Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению

В комиссию по обеспечению

социальных гарантий работников

органов местного самоуправления

Рыбинского муниципального района

от _____________________________

(Ф.И.О. полностью)

________________________________

проживающей(его) по адресу

(согласно регистрации по месту

жительства) ____________________

________________________________

________________________________

тел. ___________________________

N пенсионного уд. ______________

Паспорт: сер. ________ N _______

________________________________

Заявление

В соответствии с Решением Муниципального Совета Рыбинского муниципального района от 30.06.2011 N 170 "О порядке расчета и размере ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности), пенсии за выслугу лет Главы Рыбинского муниципального района и Председателя Муниципального Совета Рыбинского муниципального района" прошу установить мне, замещавшему(ей) муниципальную должность

____________________________________________________________________ _____,

(наименование должности муниципальной службы, из которой рассчитывается среднемесячный заработок)

пенсию за выслугу лет.

Выплату производить через _____________________________________________

(наименование кредитного учреждения, отделение Сбербанка)

на лицевой счет N ________________________________________________________.

Об ответственности за представление ложных сведений предупрежден(а).

Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в управление труда и социальной

поддержки населения администрации Рыбинского муниципального района обо всех

изменениях, влияющих на выплату:

- смена лицевого счета, перемена места жительства;

- выезд за пределы Российской Федерации на постоянное место жительства;

- прекращение гражданства Российской Федерации.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в том числе: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении оператора (управления труда и социальной поддержки населения администрации Рыбинского муниципального района, находящегося по адресу: г. Рыбинск, ул. Крестовая, д. 139), с использованием и без использования средств автоматизации (смешанную), в целях предоставления мне ежемесячной доплаты к пенсии. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

____________________ (дата)

____________________________ (подпись заявителя)

Заявление принял

__________________________ (Ф.И.О., дата)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________________________________

зарегистрированы под номером __________________________________________

Количество документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись)	Телефон

Об ответственности за представление ложных сведений предупрежден(а).

Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в управление труда и социальной

поддержки населения администрации Рыбинского муниципального района обо всех

изменениях, влияющих на выплату:

- смена лицевого счета, перемена места жительства;

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в том числе: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении оператора (управления труда и социальной поддержки населения администрации Рыбинского муниципального района, находящегося по адресу: г. Рыбинск, ул. Крестовая, д. 139), с использованием и без использования средств автоматизации (смешанную), в целях предоставления мне ежемесячной доплаты к пенсии. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

____________________ (дата)

____________________________ (подпись заявителя)