Приложение 4. Заявление о возврате уплаченной суммы

Приложение 4
к регламенту

                              В департамент архитектуры и развития

                              территорий города мэрии города Ярославля

                              от ________________________________________

                                   (Ф.И.О. гражданина или наименование

                                            юридического лица,

                              ___________________________________________

                              адрес места жительства или местонахождения,

                              ___________________________________________

                                          контактный телефон)

                                Заявление

                       о возврате уплаченной суммы

     В   связи  с  отказом  в  предоставлении  сведений,  содержащихся  в

информационной системе  обеспечения  градостроительной  деятельности,  от

"___" ________ 20___ г. N ____ прошу вернуть денежные средства, внесенные

в  счет  оплаты  предоставления  сведений,  содержащихся в информационной

системе, в сумме ________________________________________________________

(________________________________________________________________) рублей

на расчетный (лицевой) счет:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                                                              Приложение:

     1. Платежное поручение от "___" __________ 20___ г. N _____________.

     2. Квитанция "___" __________ 20___ г. N _____________.

     Дата "___" __________________ 20____ г.

     Заявитель ______________________________________________ ___________

                 (для граждан: фамилия, имя, отчество; для     (подпись)

                юридических лиц: наименование, фамилия, имя,

                 отчество, должность руководителя, печать)

     Отметка о регистрации заявления _______________

-------------------------------------------------------------------------

Заполняется департаментом архитектуры и развития территорий города мэрии

                            города Ярославля

     Документы принял _______________________________________ ___________

                        (фамилия, имя, отчество, должность)    (подпись)

     Дата регистрации заявления __________. Регистрационный номер _______

     Контактные   телефоны   отдела   информационных  систем  обеспечения

градостроительной   деятельности:   (4852)  40-35-50,   (4852)  40-35-51,

(4852) 40-35-53.