Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к постановлению мэрии
от 17 ноября 2011 г. N 3114

Форма 1

В комиссию по установлению пенсии за выслугу лет

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Заявление

Я, ____________________________________________________________, проживающий (ая)

(фамилия, имя, отчество)

по адресу: _________________________________________________________________________ __

___________________________________________________, телефон _________________________

паспорт _________________________________ выдан ___________________________________

____________________________________________________________________ ________________.

(серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

В соответствии с Законом Ярославской области "О муниципальной службе в Ярославской области" прошу назначить мне, замещавшему (ей) должность муниципальной службы, ____________________________________________________________

(наименование должности муниципальной службы, из которой рассчитывается среднемесячный

заработок, наименование структурного подразделения)

____________________________________________________________________ _________________,

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

При замещении государственных должностей, должностей государственной гражданской службы, муниципальных должностей, должностей муниципальной службы, при назначении в соответствии с законодательством Российской Федерации ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или ежемесячной денежной выплаты, или при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения либо при установлении в соответствии с законодательством Ярославской области, правовыми актами органов городского самоуправления ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, назначении пенсии за выслугу лет или иного материального обеспечения, обо всех изменениях в размере трудовой пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в комиссию по установлению пенсии за выслугу лет.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку и использование мэрией города Ярославля (150000, г. Ярославль, ул. Андропова, д. 6) (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, год, месяц, дату и место рождения, адрес регистрации и фактического проживания, контактный телефон, сведения о трудовом, общем и муниципальном стаже, данные документа, удостоверяющего личность, сведения из Пенсионного фонда Российской Федерации о размере трудовой пенсии и другие содержащиеся в личном деле - в целях обеспечения соблюдения Трудового кодекса Российской Федерации, установления и перерасчета пенсии за выслугу лет, ведения электронного документооборота в кадровом и бухгалтерском модуле информационной системы "Парус-Бюджет", ведения кадрового и бухгалтерского документооборота с оформлением соответствующих документов.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в информационной системе "Парус-Бюджет" на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации и соответствующими банковскими структурами (поддержка информационного банка данных в части обеспечения договора по выплате пенсий за выслугу лет), с использованием цифровых носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.

Срок хранения моих персональных данных - до момента прекращения выплаты пенсии за выслугу лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие действует в течение периода выплаты пенсии за выслугу лет.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного заявления, которое может быть направлено мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления моего заявления.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в

____________________________________________________________________ ___

(наименование кредитного учреждения)

на мой		_______________				счет N				______________________________
"____"			______________		20			г.
											(подпись заявителя)
Дата принятия				__________________							____________________
											(подпись лица, принявшего заявление)