Приложение 2. Акт

Приложение 2
к Административному регламенту

Государственная Жилищная инспекция
Ярославской области

______ Октябрьский пер., д.3, г. Ярославль, ГСП, 150000, телефон / факс (4852) 32 06 04

Акт N

	Начало проверки	"___" __________ 20___ г.	час. ___ мин. ___
	Окончание проверки	"___" __________ 20___ г.	час. ___ мин. ___
(место составления)

(наименование проверяемого юридического лица, адрес, телефон)
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя)
(фамилия, имя, отчество, должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)
Место проведения проверки (адрес объекта инспектирования):
	(почтовый индекс)	(город)
(район)	(улица)		(дом)
Приказ о проведении проверки: приказ государственной жилищной инспекции от N
Государственный жилищный инспектор
(фамилия, имя, отчество должность должностного лица или должностных лиц проводивших проверку)
Вид проверки:

Сведения об объекте инспектирования:

Год постройки -	Год последней инвентаризации -	Площадь общая -
% физического износа -	Материал стен -	Материал кровли -
Этажность -	Число подъездов -	Число квартир -

N п/п	Результаты проверки (в том числе выявленные нарушения и их характер)

С актом ознакомлен:

Государственный жилищный инспектор:
	М.П.			(подпись)	(Ф.И.О)
(сведения о внесении в журнал учета проверок)
Копия настоящего акта вручена (получена)		"___" _____________ 20___ г.
(фамилия, имя, отчество, руководителя и должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)