Приложение 3. Акт осмотр жилого дома (жилого помещения)

Приложение 3
к Административному регламенту

Государственная Жилищная инспекция
Ярославской области

____ Октябрьский пер., д.3, г. Ярославль, ГСП, 150000, телефон/факс (4852) 32-06-04

Акт
осмотр жилого дома (жилого помещения)

		_____ час. ______ мин. "____" ___________ 20___ г.
(место составления акта)

Адрес объекта осмотра:
	город	улица, проспект, переулок, проезд

район	корпус	номер дома

Осмотр произведен в связи с: _________________________________________________

(обращением гражданина, поручением прокурора, иное - указать)

Сведения об объекте осмотра:

Для многоквартирного дома:

Год постройки

Площадь общая

Количество подъездов

Сведения о предоставляемых коммунальных услугах: мусоропровод (вывоз мусора) - (нужное подчеркнуть) лифт - горячее водоснабжение - водоотведение - отопление -

Для отдельного жилого помещения:

Сведения о собственнике:

Площадь общая:

Количество комнат:

Сведения об ином оборудовании квартиры:

Результаты осмотра (в том числе выявленные нарушения обязательных требований)

К акту прилагаются:

Фототаблицы на ____ л. в 1 экз.

Государственный жилищный инспектор Ярославской области:
		(подпись)	(Ф.И.О.)
	М.П.
Другие участники обследования (при их наличии)
указать статус лица - собственник жилого помещения, собственник дома, старший по дому(староста)		(подпись)	(Ф.И.О.)
(должность, организация)		(подпись)	(Ф.И.О.)
Копия настоящего акта получена (направлена)		"____" __________ 20____ г.