Приложение 11. Заявление о прекращение выплаты пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа г. Рыбинск Ярославской области от 23 августа 2017 г. N 2419 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления и распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 11
к Положению
о порядке установления, расчета,
перерасчета и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам,
замещавшим должности
муниципальной службы
в городском округе
город Рыбинск
(с изменениями от 23 августа 2017 г.)

Форма 11

В комиссию Администрации городского округа

город Рыбинск по обеспечению социальных

гарантий работников органов

местного самоуправления

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Домашний адрес ___________________________

Телефон __________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Ярославской области от 22.12.2016 N 90-з "О пенсионном обеспечении государственных гражданских служащих Ярославской области и муниципальных служащих в Ярославской области" прошу прекратить мне выплату пенсии за выслугу лет на основании ________

________________________________________________________________

(основание - документ, подтверждающий истечение срока, на который была определена инвалидность)

К заявлению прилагается:

__________________________________________________________________

(копия документа, подтверждающего истечение срока, на который была определена инвалидность)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных в целях прекращения выплаты пенсии за выслугу лет.

"__" _____________ 20__ г.

__________________________

(подпись)

Дата принятия

____________ _______________________________________

(подпись лица, принявшего заявление)