Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной адресной материальной помощи на санаторно-курортное лечение

Приложение 1
к административному регламенту

Начальнику управления по социальной поддержке населения

и охране труда мэрии города Ярославля

____________________________________________________

(имя, отчество, фамилия)

от__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации:___________________________________

____________________________________________________

Адрес фактического проживания:_______________________

____________________________________________________

___________________________________________________ _

Телефон:____________________________________________

Данные паспорта: серия ___________ номер______________

Выдан:______________________________________________

Дата выдачи: ________________________________________

Дата рождения: _______________________________ _______

Заявление
о предоставлении единовременной адресной материальной помощи на санаторно-курортное лечение

Прошу предоставить единовременную адресную материальную помощь на санаторно-курортное лечение как неработающему гражданину пожилого возраста, награжденному _________________________________________________.

(вид награждения)

Выплату производить через кредитную организацию: __________________________

________________________________ ______________________________________________

на счет_________________________________________________________ ______________

Реквизиты банка:

ИНН _____________________ БИК __________________ КПП ________________________

Р/счет: ________________________________________________________________________

к/счет:_____________________________________________________________ ___________

Перечень представленных документов:____________________________________________

____ _________________________________________________________________________ _

______________________________________________________________ ________________.

Я, нижеподписавшийся, _______________________________________ , обязуюсь после получения единовременной адресной материальной помощи на санаторно-курортное лечение предоставить в управление копию путевки на санаторно-курортное лечение (либо отрывной талон от путевки, либо иной подтверждающий документ) до истечения года, в котором была предоставлена материальная помощь.

Подтверждаю, что представленная мною информация является достоверной.

Копию приказа начальника управления прошу _______________________________

(выдать на руки, направить по почте (электронной почте)

по адресу:_____________________________.

"____"___________________20__г. ______________________

(ФИО, подпись заявителя)

(

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: ______________________________________________________,

(адрес места жительства)

паспорт: ____________________________, выданный ______________________________

(серия, номер) (дата выдачи)

____________________________________________________________________ _________ ,

(наименование органа, выдавшего паспорт)

даю согласие оператору персональных данных - управлению по социальной поддержке населения и охране труда мэрии города Ярославля, находящемуся по адресу: г. Ярославль, ул. Нахимсона, 15, на обработку моих персональных данных.

Мои персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают следующие данные (отметить необходимые поля)