Приложение 1. Заявка

Приложение 1
к Порядку

Форма

Заявка
____________________________________________________
(полное наименование учреждения) на участие в конкурсе государственных (муниципальных) театров и концертных организаций Ярославской области на предоставление государственной поддержки (грантов) в области театрального и музыкального искусства

1.	Полное наименование учреждения, сокращенное наименование (если имеется)
2.	Адрес (место нахождения) учреждения
3.	Реквизиты (ИНН, КПП, расч/сч, кор/сч, БИК, ОКАТО, ОКПО, ОКВЭД, ОКТМО)
4.	Почтовый адрес
5.	Телефон
6.	Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
7.	Адрес электронной почты
8.	Наименование проекта
9.	Краткое описание проекта и ожидаемый социально-культурный эффект от его реализации
10.	Количественные и качественные характеристики работ, выполняемые в рамках реализации проекта
11.	Сроки выполнения проекта
12.	Поэтапный план выполнения проекта
13.	Запрашиваемая сумма государственной поддержки (гранта) в соответствии с прилагаемой к заявке сметой затрат на реализацию проекта с обоснованием размера указанных затрат
14.	Показатели результата использования гранта
15.	Перечень прилагаемых документов

(должность руководителя)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"______" _________________ 20____ г.

М.П.