Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского поселения Гаврилов-Ям Ярославской области от 14 июня 2016 г. N 453 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"
(с изменениями от 14 июня 2016 г.)

В Администрацию городского поселения Гаврилов-Ям
_______________________________________________
(наименование ОМСУ)
_______________________________________________
от застройщика
_______________________________________________
(наименование застройщика:
_______________________________________________
фамилия, имя, отчество -для граждан,
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
полное наименование, фамилия, имя, отчество,
должность руководителя - для юридического лица;
_______________________________________________
индекс, адрес, телефон)

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование построенного, реконструированного объекта капитального строительства в соответствии с разрешением на строительство) расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(полный адрес построенного, реконструированного объекта капитального строительства)

строительство (реконструкция) осуществлялось на основании

____________________________________________________________________ _______

(наименование документа)

от "___" __________________ 20___ г. N _____

Право на пользование землей закреплено

____________________________________________________________________ _______

(наименование документа)

от "___" __________________ 20___ г. N _____

Приложение: перечень документов, прилагаемых к заявлению.

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение), моих персональных данных, включающих фамилию, имя отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:

____________________________________________________________________ _______

(выдать лично в ОМСУ, в МФЦ; отправить по почте, по электронной почте)

Застройщик
	(фамилия, имя, отчество (для граждан);		(подпись)

____________________________________________________________________ _______

наименование, фамилия, имя, отчество, должность руководителя, печать (для юридических лиц)

"___" __________________ 20___ г.