Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении в муниципальные
образовательные учреждения, реализующие основную
общеобразовательную программу дошкольного образования,
а также постановка на соответствующий учет"

В департамент образования администрации

городского округа город Рыбинск

Заявление

Прошу поставить моего ребенка _____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________________________, зарегистрированного по адресу

(число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________ ______,

проживающего по адресу

____________________________________________________________________ _______

телефон

на очередь в детский сад N _______________

Сведения о родителях:

Мать ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место работы

____________________________________________________________________ _______

Должность _________________________________________________________________

Отец ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место работы

____________________________________________________________________ _______

должность _________________________________________________________________

Наличие льготы на первоочередное зачисление (прилагается копия документа, подтверждающего льготу)

____________________________________________________________________ _______

Подпись родителя ________________ Дата ________________________

Отрывной талон получен _____________________________________________________

(подпись родителя, дата получения)

Подпись специалиста, принявшего документы ___________________________________

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------

Отрывной талон заполняется специалистом отдела дошкольного образования

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество ребенка)

________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Поставлен "___" ___________20 _____ года на очередь в детский сад N _____________

Специалист

(подпись)

Директор Департамента образования

Р.А. Брядовая