Приложение 1. Форма отчета об исполнении требований к программам энергосбережения и повышения энергетической эффективности организациями, осуществляющими регулируемые виды деятельности на территории Ярославской области*

Приложение 1
к приказу департамента топлива,
энергетики и регулирования тарифов
Ярославской области
от 30 декабря 2011 г. N 4-э/с

Форма
отчета об исполнении требований к программам энергосбережения и повышения энергетической эффективности организациями, осуществляющими регулируемые виды деятельности на территории Ярославской области*

Форма 1

Отчетный год

	Форма 1
	Отчетный год

Регистрационные сведения организации

Полное наименование организации

Краткое наименование организации

Юридический адрес

Почтовый адрес

Фактический адрес

Регистрационный номер (ОГРН)

ИНН/КПП

Основной ОКВЭД

Дополнительные ОКВЭД

ОКАТО

Телефон

Факс

Электронная почта

Городской округ или муниципальный район

Дата утверждения энергетического паспорта

Дата принятия программы энергосбережения и номер приказа об ее утверждении

Руководитель (должность, Ф.И.О.)

* Организации, которые осуществляют производственную деятельность в нескольких муниципальных образованиях (районах, округах), заполняют форму по каждому муниципальному образованию отдельно.

Раздел 1а. Отчет о производстве, передаче и отпуске (продаже) тепловой энергии*

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Фактическое значение
1	2	3	4
1.	Производство тепловой энергии источниками - всего в том числе	Гкал
1.1.	С использованием возобновляемых источников и (или) вторичных энергетических ресурсов	Гкал
2.	Расход тепловой энергии на собственные технологические нужды теплоисточников	Гкал
3.	Поступление тепловой энергии от других организаций**	Гкал
4.	Потери тепловой энергии в собственных тепловых сетях	Гкал
5.	Полезный отпуск тепловой энергии - всего в том числе	Гкал
5.1.	Отпуск (продажа) тепловой энергии конечным потребителям - всего (за исключением продажи по тарифу на передачу тепловой энергии) *** в том числе	Гкал
5.1.1.	Населению	Гкал
5.1.2.	Бюджетным организациям всех уровней - всего в том числе финансируемым из	Гкал
5.1.2.1.	Федерального бюджета	Гкал
5.1.2.2.	Областного бюджета	Гкал
5.1.2.3.	Местного бюджета	Гкал
5.1.3.	Прочим хозяйствующим субъектам	Гкал
5.2.	Отпуск тепловой энергии другим теплоснабжающим организациям**	Гкал
6.	Установленная мощность источников тепловая	Гкал/час
7.	Располагаемая мощность источников тепловая на установленную дату	Гкал/час
8.	Расход топлива на производство тепловой энергии	т у.т.
9.	Потери тепловой энергии в тепловых сетях, утвержденные уполномоченным органом****	Гкал
10.	Расход воды на производство и передачу тепловой энергии - всего в том числе	куб. м
10.1.	Производство тепловой энергии (за исключением ГВС)	куб. м
10.2.	ГВС	куб. м
11.	Расход электроэнергии на производство и передачу тепловой энергии	кВтЧч
12.	Объем собственных тепловых сетей	куб. м
13.	Протяженность собственных тепловых сетей*****	км

Раздел 1б. Расшифровка поступления, отпуска тепловой энергии по организациям**

N п/п	Название организации	Единица измерения	Фактическое значение
1.	Поступление тепловой энергии от других организаций
1.1.		Гкал
1.2.		Гкал
2.	Отпуск тепловой энергии другим теплоснабжающим организациям
2.1.		Гкал
2.2.		Гкал

* (1+3)= (2+4+5); (5) = (5.1+5.2); (5.1) = (5.1.1+5.1.2+5.1.3).

** Обязательно в пункте 3 и пункте 5.2 раздела 1б перечислить организации, от которых поступает тепловая энергия.

*** Отпуск тепловой энергии конечным потребителям включает собственное потребление организации с последующим отнесением к соответствующему виду (пункт 5.1.2 или пункт 5.1.3).

**** При отсутствии утвержденного норматива указывается величина потерь, учтенных при тарифном регулировании.

***** Протяженность собственных тепловых сетей задается в двухтрубном исчислении (1 км подающего трубопровода и 1 км обратного трубопровода принимается за 1 км тепловой сети).

Раздел 2a. Отчет о производстве электрической энергии*

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Фактическое значение
1.	Производство электрической энергии - всего в том числе	тыс. кВтЧч
1.1.	Тепловыми электростанциями - всего в том числе	тыс. кВтЧч
1.1.1.	В теплофикационном режиме	тыс. кВтЧч
1.1.2.	В конденсационном режиме	тыс. кВтЧч
1.2.	Гидроэлектростанциями	тыс. кВтЧч
1.3.	Промышленными блок-станциями	тыс. кВтЧч
1.4.	С использованием возобновляемых источников и (или) вторичных энергетических ресурсов	тыс. кВтЧч
2.	Расход электрической энергии на собственные нужды электростанций	тыс. кВтЧч
3.	Покупка электроэнергии	тыс. кВтЧч
4.	Отпуск с шин - всего в том числе на	тыс. кВтЧч
4.1.	Оптовый рынок	тыс. кВтЧч
4.2.	Розничный рынок	тыс. кВтЧч
5.	Расход электроэнергии на производственные и хозяйственные нужды организации	тыс. кВтЧч
6.	Установленная мощность электростанций электрическая	кВт
7.	Располагаемая мощность электростанций электрическая	кВт

* (1+3)= (2+4+5).

Раздел 2б. Отчет о передаче электрической энергии

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Фактическое значение
1.	Объем передачи электроэнергии по электрическим сетям	тыс. кВтЧч
2.	Потери электроэнергии в электрических сетях	тыс. кВтЧч

Раздел 2в. Отчет о продаже электрической энергии*

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Фактическое значение
1.	Отпуск (продажа) электроэнергии потребителям - всего в том числе	тыс. кВтЧч
1.1.	Хозяйствующим субъектам - всего в том числе по видам деятельности	тыс. кВтЧч
1.1.1.	Сельское хозяйство	тыс. кВтЧч
1.1.2.	Добыча полезных ископаемых	тыс. кВтЧч
1.1.3.	Обрабатывающие производства	тыс. кВтЧч
1.1.4.	Строительство	тыс. кВтЧч
1.1.5.	Транспорт и связь	тыс. кВтЧч
1.1.6.	Прочие виды экономической деятельности	тыс. кВтЧч
	в том числе (по типам организации), финансируемые из
1.1.7.	Федерального бюджета	тыс. кВтЧч
1.1.8.	Областного бюджета	тыс. кВтЧч
1.1.9.	Местного бюджета	тыс. кВтЧч
1.2.	Населению	тыс. кВтЧч
1.3.	Компенсация расхода электрической энергии на передачу сетевыми организациями	тыс. кВтЧч

* (10)= (10.1+10.2+10.3).

Раздел 3а. Отчет о добыче, переработке, поступлении и расходе нефтепродуктов и потреблении электрической энергии для целей выработки тепловой энергии*

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Нефть	Нефтепродукты						Электроэнергия**
				Мазут топочный	Топливо дизельное	Топливо печное	Бензин автомобильный	Бензин прямогонный	Прочие нефтепродукты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Остаток топлива на начало года	т у.т.
2.	Добыча (производство)	т у.т.
3.	Поступление топлива в пределах области	т у.т.
4.	Поступление топлива из-за пределов области	т у.т.
5.	Потери топлива при транспортировке	т у.т.
6.	Потребление топлива - всего в том числе на	т у.т.
6.1.	Производство электроэнергии	т у.т.
6.2.	Производство тепловой энергии	т у.т.
6.3.	Переработку в другие виды топлива	т у.т.
6.4.	Прочее (технологическое топливо, материал на нетопливные нужды и др.)	т у.т.
6.5.	Потери на стадии потребления	т у.т.
7.	Отпуск топлива в пределах области - всего в том числе	т у.т.
7.1.	Населению	т у.т.
8.	Отпуск топлива за пределы области	т у.т.
9.	Остаток топлива на конец года	т у.т.

* (1+2+3+4)= (5+6+7+8+9); (6)= (6.1+6.2+6.3+6.4+6.5).

** Строка 6.2 заполняется по электрокотельным.

Раздел 3б. Отчет о добыче, переработке, поступлении и расходе углеводородного топлива вторичных энергоресурсов*

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Газ природный	Газ сжиженный	Уголь	Дрова	Торф	ВЭР	Биогаз	Прочее
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Остаток топлива на начало года	т у.т.
2.	Добыча (производство)	т у.т.
3.	Поступление топлива в пределах области	т у.т.
4.	Поступление топлива из-за пределов области	т у.т.
5.	Потери топлива при транспортировке	т у.т.
6.	Потребление топлива - всего в том числе на	т у.т.
6.1.	Производство электроэнергии	т у.т.
6.2.	Производство тепловой энергии	т у.т.
6.3.	Переработку в другие виды топлива	т у.т.
6.4.	Прочее (технологическое топливо, материал на нетопливные нужды и др.)	т у.т.
6.5.	Потери на стадии потребления	т у.т.
7.	Отпуск топлива в пределах области - всего в том числе	т у.т.
7.1.	Населению	т у.т.
8.	Отпуск топлива за пределы области	т у.т.
9.	Остаток топлива на конец года	т у.т.

* (1+2+3+4)= (5+6+7+8+9); (6)= (6.1+6.2+6.3+6.4+6.5).

Раздел 4. Отчет о поднятии, передаче и отпуске холодной воды*

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Фактическое значение
1	2	3	4
1.	Поднято воды - всего в том числе	тыс. куб. м
1.1.	Из поверхностных источников	тыс. куб. м
1.2.	Из подземных источников	тыс. куб. м
2.	Пропущено воды через очистные сооружения водозабора	тыс. куб. м
3.	Расход воды на технологические нужды водоснабжения	тыс. куб. м
4.	Получено воды со стороны	тыс. куб. м
5.	Потери воды в сетях	тыс. куб. м
6.	Полезный отпуск воды - всего в том числе	тыс. куб. м
6.1.	Отпуск воды конечным потребителям - всего** в том числе	тыс. куб. м
6.1.1.	Населению	тыс. куб. м
6.1.2.	Бюджетным организациям всех уровней - всего в том числе финансируемые из	тыс. куб. м
6.1.2.1.	Федерального бюджета	тыс. куб. м
6.1.2.2.	Областного бюджета	тыс. куб. м
6.1.2.3.	Местного бюджета	тыс. куб. м
6.1.3.	Прочим хозяйствующим субъектам	тыс. куб. м
6.2.	Отпуск воды другим организациям, осуществляющим деятельность в сфере водоснабжения	тыс. куб. м
7.	Отпуск воды потребителям по приборам учета	тыс. куб. м
8.	Отпуск воды питьевого качества конечным потребителям	тыс. куб. м
9.	Отпуск воды технического качества конечным потребителям	тыс. куб. м
10.	Расход электрической энергии при оказании услуг по водоснабжению - всего в том числе	тыс. кВт. м
10.1.	На отопление помещений	тыс. кВт. м
11.	Протяженность водопроводных сетей (в однотрубном исчислении)	км

* (2+4)= (3+5+6); (6) = (6.1+6.2); (6.1)= (6.1.1+6.1.2+6.1.3); (6.1)=?(8+9).

** Отпуск воды конечным потребителям (пункт 6.1) включает собственное водопотребление организации с последующим отнесением к соответствующему виду (пункт 6.1.2 или пункт 6.1.3).

Раздел 5. Отчет о передаче и очистке сточных вод*

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Фактическое значение
1.	Принято сточных вод - всего** в том числе от	тыс. куб. м
1.1.	Населения	тыс. куб. м
1.2.	Бюджетных организаций всех уровней - всего в том числе финансируемых из	тыс. куб. м
1.2.1.	Федерального бюджета	тыс. куб. м
1.2.2.	Областного бюджета	тыс. куб. м
1.2.3.	Местного бюджета	тыс. куб. м
1.3.	Прочих хозяйствующих субъектов	тыс. куб. м
2.	Принято сточных вод от других организаций, осуществляющих деятельность в сфере водоотведения и очистки сточных вод	тыс. куб. м
3.	Пропущено через очистные сооружения - всего в том числе	тыс. куб. м
3.1.	Отпущено воды технического качества организациям, осуществляющим деятельность в сфере водоснабжения***	тыс. куб. м
4.	Передано сточных вод другим организациям, осуществляющим деятельность в сфере водоотведения и очистки сточных вод	тыс. куб. м
5.	Сброшено воды без очистки	тыс. куб. м
6.	Протяженность канализационных сетей (в однотрубном исчислении)	км
7.	Количество образованного осадка - всего в том числе	тонн
7.1.	Количество утилизированного осадка	тонн
8.	Расход электрической энергии на водоотведение и очистку сточных вод	тыс. кВт. ч

* (1+2)= (3+4+5); (1) = (1.1+1.2+1.3); (1.2)= (1.2.1+1.2.2+1.2.3).

** Показатель включает собственное водоотведение организации с последующим отнесением к соответствующему виду (пункт 1.2 или пункт 1.3).

*** Указывается объем воды, который повторно отпускается потребителям после использования и очистки.

Раздел 6а. Отчет о выполненных мероприятиях по энергосбережению и повышению энергоэффективности в ____ году по регулируемому виду деятельности: производство тепловой энергии

N п/п	Наименование мероприятия	Вид мероприятия	Затраты, тыс. руб.	Источник финансирования	Экономия от внедрения, в год
					Ресурс	Единица измерения	Количество	Стоимость, тыс. руб.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Руководитель организации ___________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Ответственный исполнитель ___________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

___________________________________________________________________

(номер контактного телефона) (дата составления документа)

Раздел 6б. Отчет о выполненных мероприятиях по энергосбережению и повышению энергоэффективности в ____ году по регулируемому виду деятельности: передача тепловой энергии

N п/п	Наименование мероприятия	Вид мероприятия	Затраты, тыс. руб.	Источник финансирования	Экономия от внедрения, в год
					Ресурс	Единица измерения	Количество	Стоимость, тыс. руб.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Руководитель организации ___________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Ответственный исполнитель ___________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

___________________________________________________________________

(номер контактного телефона) (дата составления документа)

Раздел 6в. Отчет о выполненных мероприятиях по энергосбережению и повышению энергоэффективности в ____ году по регулируемому виду деятельности: производство тепловой энергии в режиме комбинированной выработки

N п/п	Наименование мероприятия	Вид мероприятия	Затраты, тыс. руб.	Источник финансирования	Экономия от внедрения, в год
					Ресурс	Единица измерения	Количество	Стоимость, тыс. руб.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Руководитель организации ___________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Ответственный исполнитель ___________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

___________________________________________________________________

(номер контактного телефона) (дата составления документа)

Раздел 6г. Отчет о выполненных мероприятиях по энергосбережению и повышению энергоэффективности в ____ году по регулируемому виду деятельности: передача электрической энергии

N п/п	Наименование мероприятия	Вид мероприятия	Затраты, тыс. руб.	Источник финансирования	Экономия от внедрения, в год
					Ресурс	Единица измерения	Количество	Стоимость, тыс. руб.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Руководитель организации ___________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Ответственный исполнитель ___________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

___________________________________________________________________

(номер контактного телефона) (дата составления документа)

Раздел 6д. Отчет о выполненных мероприятиях по энергосбережению и повышению энергоэффективности в ____ году по регулируемому виду деятельности: холодное водоснабжение

N п/п	Наименование мероприятия	Вид мероприятия	Затраты, тыс. руб.	Источник финансирования	Экономия от внедрения, в год
					Ресурс	Единица измерения	Количество	Стоимость, тыс. руб.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Руководитель организации ___________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Ответственный исполнитель ___________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

___________________________________________________________________

(номер контактного телефона) (дата составления документа)

Раздел 6е. Отчет о выполненных мероприятиях по энергосбережению и повышению энергоэффективности в ____ году по регулируемому виду деятельности: водоотведение

N п/п	Наименование мероприятия	Вид мероприятия	Затраты, тыс. руб.	Источник финансирования	Экономия от внедрения, в год
					Ресурс	Единица измерения	Количество	Стоимость, тыс. руб.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Руководитель организации ___________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Ответственный исполнитель ___________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

___________________________________________________________________

(номер контактного телефона) (дата составления документа)

Приложение
к Форме отчета об исполнении требований к программам
энергосбережения и повышения энергетической
эффективности организациями, осуществляющими
регулируемые виды деятельности на территории Ярославской области

Форма
отчета об исполнении требований к программам энергосбережения и повышения энергетической эффективности организациями, осуществляющими выработку тепловой энергии на территории Ярославской области (заполняется отдельно по каждой котельной / ТЭС, ТЭЦ)

Форма 1.1

Отчетный год

Регистрационные сведения объекта

Кадастровый номер (при наличии)
Наименование и адрес
Код ОКАТО
ОГРН организации
Год постройки
Год последней реконструкции
Год прохождения энергетического обследования
Наличие химводоочистки (ХВО)	Есть химводоочистка
Наличие склада топлива	Есть склад топлива
Наличие приборов учета	Топлива Тепловой энергии Электроэнергии Химводоочистки Подпиточной воды
Вид основного топлива	Газ	Мазут	Уголь	Топливо дизельное	Прочее
Вид резервного топлива	Газ	Мазут	Уголь	Топливо дизельное	Прочее

Сведения об установленных котлах, газотурбинных и газопоршневых установках

N п/п	Марка	Режим работы	Вид основного топлива	Вид резервного топлива	Год установки	КПД, %*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

* По результатам последних тепловых испытаний.

Раздел 1. Отчет по основным показателям источников *

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Фактическое значение
1	2	3	4
1.	Производство тепловой энергии	Гкал
2.	Расход тепловой энергии на собственные технологические нужды теплоисточника	Гкал
3.	Потери тепловой энергии в собственных тепловых сетях, присоединенных к источнику	Гкал
4.	Полезный отпуск тепловой энергии - всего в том числе	Гкал
4.1.	Отпуск тепловой энергии конечным потребителям - всего в том числе	Гкал
4.1.1.	Население	Гкал
4.1.2.	Бюджетные организации всех уровней в том числе финансируемые из	Гкал
4.1.2.1.	Федерального бюджета	Гкал
4.1.2.2.	Областного бюджета	Гкал
4.1.2.3.	Местного бюджета	Гкал
4.1.3.	Другие хозяйствующие субъекты	Гкал
4.2.	Отпуск тепловой энергии другим теплоснабжающим организациям	Гкал
5.	Расход топлива на производство тепловой энергии	т у.т.
6.	Расход электрической энергии на производство и передачу тепловой энергии от данного источника	кВтЧч
7.	Расход воды на производство и передачу тепловой энергии - всего в том числе	куб. м
7.1.	Производство тепловой энергии (за исключением ГВС)	куб. м
7.2.	ГВС	куб. м
8.	Установленная мощность источника тепловая	Гкал/час
9.	Располагаемая мощность источника тепловая	Гкал/час
10.	Присоединенная нагрузка тепловая	Гкал/час
11.	КПД источника (средний КПД котлов котельной за вычетом потребления тепловой энергии на собственные нужды в процентах)	%
12.	Протяженность собственных тепловых сетей, присоединенных к источнику, в двухтрубном исчислении	км
13.	Объем собственных тепловых сетей	куб. м
14.	Действующий тариф в отчетном году	руб/Гкал

* (1)= (2+3+4); (4)= (4.1+4.2).

Раздел 2. Отчет по присоединенной нагрузке

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	ГВС	Отопление	Вентиля-ция	Технология	Всего
1.	Присоединенная нагрузка - всего в том числе	Гкал/час
1.1.	Население	Гкал/час
1.2.	Бюджетные организации всех уровней - всего в том числе финансируемые из	Гкал/час
1.2.1.	Федерального бюджета	Гкал/час
1.2.2.	Областного бюджета	Гкал/час
1.2.3.	Местного бюджета	Гкал/час
1.3.	Другие хозяйствующие субъекты	Гкал/час
2.	Продолжительность работы в году	час

Раздел 3а. Отчет о производстве тепловой энергии по видам углеводородного топлива и электрической энергии

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Газ природный	Газ сжиженный	Топливо дизельное	Топливо печное бытовое	Электроэнергия	Мазут топочный
1.	Производство тепловой энергии	Гкал
2.	Расход топлива на производство тепловой энергии	т у.т.
3.	Нормативный удельный расход топлива	кг у.т./ Гкал

Раздел 3б. Отчет о производстве тепловой энергии по видам углеводородного топлива вторичных энергоресурсов

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Уголь	Дрова	Биогаз	ВЭР	Торф	Прочее
1.	Производство тепловой энергии	Гкал
2.	Расход топлива на производство тепловой энергии	т у.т.
3.	Нормативный удельный расход топлива	кг у.т./ Гкал

Руководитель организации _________________________________________________________
	(Ф.И.О.) (подпись)
Ответственный исполнитель ________________________________________________________
	(Ф.И.О.) (подпись)
(Номер контактного телефона) (Дата составления документа)