Приложение. Заявка на выделение энергетических ресурсов для сверхлимитного потребления на 2012 год

Приложение
к приказу департамента топлива,
энергетики и регулирования тарифов Ярославской области
от 29 марта 2012 г. N 2-с

Форма

В департамент топлива,

энергетики и регулирования

тарифов Ярославской области

Заявка
на выделение энергетических ресурсов для сверхлимитного потребления на 2012 год
__________________________________________________________________
(наименование органа государственной власти Ярославской области, государственного учреждения Ярославской области, государственного унитарного предприятия Ярославской области)

В соответствии с Законом Ярославской области от 5 октября 2011 г. N 33-з "Об энергосбережении и о повышении энергетической эффективности в Ярославской области", постановлением Правительства области от 16.02.2010 N 53-п "Об утверждении Порядка определения нормативов затрат топлива и энергии и лимитов потребления энергетических ресурсов и Порядка отчетности о соблюдении установленных нормативов затрат топлива и энергии, а также утвержденных лимитов потребления энергетических ресурсов" и приказом департамента топлива, энергетики и регулирования тарифов Ярославской области от 29.07.2011 N 3-с "Об утверждении лимитов потребления энергетических ресурсов органами государственной власти Ярославской области, государственными учреждениями Ярославской области и государственными унитарными предприятиями Ярославской области" просим Вас выделить

_____________________________________________ в объеме ____________________________

(наименование энергетического ресурса)

для сверхлимитного потребления на 2012 год.

Расчет дополнительного к установленному лимиту потребления энергетического ресурса прилагается.

Информация, обосновывающая сверхлимитное потребление указанных энергетических ресурсов, прилагается (приложение к заявке).

Руководитель организации	______________ (подпись)	__________________________ (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер организации	______________ (подпись)	__________________________ (Ф.И.О.)
Согласовано: Руководитель курирующего органа исполнительной власти Ярославской области	______________ (подпись)	__________________________ (Ф.И.О.)

Приложение
к заявке

Информация,
обосновывающая сверхлимитное потребление энергетических ресурсов

Таблица 1. Общие сведения

N п/п	Информация	2009 год	2010 год	2011 год
1.	Количество зданий
2.	Общая площадь помещений, в том числе
2.1.	Отапливаемая
3.	Среднегодовая численность потребителей общая, в том числе
3.1.	Сотрудники
3.2.	Прочие потребители
4.	Дата проведения энергетического обследования

Таблица 2. Сведения об объемах потребления энергетических ресурсов за год и с разбивкой по месяцам*

Наименование месяца

Наименование энергетического ресурса

холодное водоснабжение, м3

горячее водоснабжение, м3

тепловая энергия, Гкал

2009 год

2010 год

2011 год

2009 год

2010 год

2011 год

2009 год

2010 год

2011 год

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

Итого

электрическая энергия на отопление, кВт. ч

электрическая энергия на иные цели, кВт. ч

природный газ на отопление, м3

2009 год

2010 год

2011 год

2009 год

2010 год

2011 год

2009 год

2010 год

2011 год

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Итого

природный газ на иные цели, м3

котельно-печное топливо, дизельное топливо, тонн

котельно-печное топливо, мазут, тонн

2009 год

2010 год

2011 год

2009 год

2010 год

2011 год

2009 год

2010 год

2011 год

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

Итого

котельно-печное топливо, уголь, тонн

котельно-печное топливо, дрова, м3

котельно-печное топливо, торф, тонн

2009 год

2010 год

2011 год

2009 год

2010 год

2011 год

2009 год

2010 год

2011 год

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

Итого

* Таблица 2 заполняется по каждому ресурсу, по которому необходимо увеличение потребления.

Таблица 3. Сведения о приборах учета

Прибор учета потребления энергоресурсов:	Дата установки прибора учета	Тип прибора учета	Марка прибора учета
- тепловой энергии
- холодной воды
- горячей воды
- электрической энергии

Таблица 4. Информация об электрооборудовании, введенном в эксплуатацию в 2011, 2012 годах*

N п/п	Наименование оборудования	Мощность оборудования	Класс энергоэффективности оборудования	Дата ввода в эксплуатацию оборудования	Количество часов работы в 2011 году	Планируемое количество часов работы в 2012 году
1.
2.
3.

* Таблица 4 заполняется только при потребности в выделении сверхлимитного потребления электрической энергии.

Таблица 5. Информация об электрооборудовании, выведенном из эксплуатации в 2011, 2012 годах*

N п/п	Наименование оборудования	Мощность оборудования	Класс энергоэффективности оборудования	Дата вывода из эксплуатации оборудования	Количество часов работы в 2010 году
1.
2.
3.

* Таблица 5 заполняется только при потребности в выделении сверхлимитного потребления электрической энергии.

Таблица 6. Информация о тепло- и водоиспользующем оборудовании, введенном в эксплуатацию в 2011, 2012 годах

N п/п	Наименование оборудования	Нормативный расход ресурса, в час	Дата ввода в эксплуатацию оборудования	Количество часов работы в 2011 году	Планируемое количество часов работы в 2012 году
1.
2.
3.

Таблица 7. Информация о тепло- и водоиспользующем оборудовании, выведенном из эксплуатации в 2011, 2012 годах

N п/п	Наименование оборудования	Нормативный расход ресурса, в час	Дата вывода из эксплуатации оборудования	Количество часов работы в 2010 году
1.
2.
3.

Таблица 8. Сведения об автоматизированном регулировании потребления тепловой энергии в зависимости от температуры наружного воздуха*

Дата установки регулятора	Тип регулятора	Марка регулятора

* Таблица 8 заполняется только при потребности в выделении сверхлимитного потребления тепловой энергии.

Таблица 9. Сведения о проведенных мероприятиях по энергосбережению в 2010, 2011 годах

N п/п	Наименование мероприятия	Год и месяц проведения мероприятия	Сведения о годовой экономии после проведения мероприятия
			Вид ресурса	Экономия в натуральных показателях
1.
2.

Руководитель организации ___________________ ______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер __________________________ ______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель,

заполняющий форму ________________________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

____________________ (номер телефона)