Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Регламенту

Директору департамента архитектуры

и градостроительства администрации

городского округа город Рыбинск

Тихоновой Л.В.

от (Ф.И.О.) ______________________________

________________________________________

проживающего (ей) по адресу:

почтовый индекс: ________________________

г. ______________________________________

ул. ________________________ д. ____ кв. ____

паспорт, серия, N ________________________

выдан (когда) ___________________________

кем ____________________________________

телефон для связи ________________________

Заявление

Прошу подготовить Градостроительный план земельного участка по адресу:

__________________________________________________________________ для строительства (реконструкции, капитального ремонта) объекта ____________________________________________________________________________________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) Департаментом архитектуры и градостроительства администрации городского округа город Рыбинск, юридический адрес: Ярославская обл., г. Рыбинск, Крестовая ул., д. 77 моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортных данных, адрес проживания, контактный телефон с целью принятия решения по моему заявлению.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Подпись субъекта персональных данных.

Дата: _____________________

Подпись: __________________