Приложение 4. Акт обследования жилищно-бытовых условий проживания граждан

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной адресной
материальной помощи гражданам,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

Форма

Утверждаю
Начальник отдела по работе с ветеранами,
опеке и попечительству над
совершеннолетними гражданами,
охране труда и социально-трудовым отношениям
Департамента по социальной защите населения
Администрации городского округа
город Рыбинск
или руководитель учреждения
социальной защиты населения

________________________________

(Ф.И.О.)

"___" __________________ 20__ года

Акт
обследования жилищно-бытовых условий проживания граждан

Составлен ______________________________________________________________________

Ф.И.О. сотрудника департамента или учреждения социальной защиты населения)

По результатам обследования материально-бытового положения гражданина

установлено:

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________

2. Паспортные данные: _____________________, паспорт ______________________________

(дата рождения) (серия, номер)

____________________________________________________________________ ____________

(место жительства (регистрации))

3. Место жительства (адрес, телефон) _______________________________________________

4. Категория _____________________________________________________________________

(инвалид, участник ВОВ, пенсионер, инвалид, ветеран труда,

ветеран труда Ярославской области, труженик тыла)

5. Группа инвалидности (1, 2, 3) ____________________________________________________

6. Справка медико-социальной экспертизы

N _______________________ дата выдачи ___________________________________________

7. Причина инвалидности:

- профзаболевание _______________________________________________________________

- инвалид с детства _______________________________________________________________

- общее заболевание (указать какое) _________________________________________________

- прочее ________________________________________________________________________

8. Виды и размеры доходов заявителя, членов семьи

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

9. Меры социальной поддержки ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

10. Последнее место работы, должность _____________________________________________

11. Настоящее место работы, должность _____________________________________________

12. Дата прекращения трудовой деятельности (на основании записи в трудовой книжке)

____________________________________________________________________ ____________

13. Семейное положение __________________________________________________________

состав семьи ___________________ человек.

С кем проживает

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

14. Сведения о членах семьи

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

15. Наличие родственников

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., степень родства, категория, место работы, доход)

____________________________________________________________________ ____________

16. Жилищно-бытовые условия обследуемого ________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

17. Наличие коммунально-бытовых удобств __________________________________________

18. Степень самообслуживания ____________________________________________________

(полная, частичная, отсутствует)

19. Дополнительные сведения

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________

20. Оказана помощь органом социальной защиты населения, учреждением социального обслуживания населения (консультации специалистов, помощь в оформлении документов, срочная помощь (материальная, вещевая, продуктовая), услуги социального такси, социального пункта проката, др. виды (указать какие))

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

21. Результаты обследования:

_________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

В связи с этим ___________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

нуждается (в материальной помощи на приобретение предметов первой необходимости, на приобретение дров, на дорогостоящие операции, зубопротезирование, на ремонт жилья, на газификацию частных домовладений, на приобретение газового оборудования, в частичной компенсации расходов, понесенных вследствие пожара, в социальном обслуживании, в оформлении в дом-интернат, в другой адресной социальной помощи (подчеркнуть))

22. Заключение по оценке нуждаемости:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Дата обследования "__" _________ 20___ года

Подпись __________________________________