Приложение 5. Акт обследования социально-бытовых условий семьи

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной адресной
материальной помощи гражданам,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

Форма

Утверждаю
Начальник отдела по вопросам семейной политики
Департамента по социальной защите населения
Администрации городского округа город Рыбинск
________________________________
(Ф.И.О.)
"___" __________________ 20__ года

Акт
обследования социально-бытовых условий семьи

"__" _________ 20__ года

Ф.И.О. заявителя, дата рождения, место работы _______________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Адрес (по месту регистрации, фактического проживания, телефон, занимаемая площадь)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Состав семьи:мать (мачеха)________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место работы, занимаемая должность)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Отец (отчим)__________________________________________________________________ __

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место работы, занимаемая должность)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

дети:_______________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, детский сад, школа, класс, ПУ, ВУЗ и т.д.)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

другие члены семьи, проживающие совместно:

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., степень родства, число, месяц, год рождения, место работы, занимаемая должность)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Доход семьи (заработная плата, пенсия, пособие, стипендия, алименты

(если не получает, то по какой причине))

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Среднедушевой доход на 1 члена семьи составляет __________________________________

Социально-бытовые условия проживания (характеристика жилья,

приусадебное хозяйство, имущество)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Характеристика семьи (категория, моральный облик, отношение к детям)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Какая помощь оказывалась за текущий год (бюджеты всех уровней) ____________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Заключение (нуждается ли семья в оказании социальной помощи и на что конкретно, с указанием суммы помощи. При обращении за материальной помощью на лечение, обучение, ремонт, в связи со стихийными бедствиями, на приобретение дорогостоящего оборудования и т.д. обязательно приложение документов, подтверждающих расходы)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Дата обследования "__" _________ 20___ года

Подпись __________________________________