Приложение 2. Заявление об оказани социальной материальной помощи

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной адресной
материальной помощи гражданам,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

Форма

В Департамент по социальной защите населения

Администрации городского округа город Рыбинск

____________________________________________

____________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

дата рождения: ________________________________,

проживающего(ей) по адресу

____________________________________________

___________________________________________,

паспорт _____________ N ______________________

выдан _______________________________________,

дата выдачи__________________________________,

СНИЛС_______________________________________,

телефон______________________________________

Заявление

Прошу оказать социальную материальную помощь

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

Для предоставления социальной материальной помощи представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1
2
3
4
5
6
7

Несу ответственность за достоверность и полноту представленных сведений и документов. Против проверки представленных мной сведений и обследования жилищно-бытовых условий проживания граждан (социально-бытовых условий семьи) не возражаю.

Я и члены моей семьи даем свое согласие на обработку в установленном порядке уполномоченными органами всех наших персональных данных в целях оказания социальной материальной помощи, на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Социальную материальную помощь прошу перечислить

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

(почтовое отделение, номер лицевого счета в банке либо через кассу Департамента)

Дата заполнения

Подпись заявителя

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления ____________________________________________________

Количество документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись)