Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа г. Рыбинск Ярославской области от 25 июля 2016 г. N 2021 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием документов,
необходимых для согласования
перепланировки и (или) переустройства
жилого помещения, а также выдача
соответствующих решений о согласовании
или об отказе"
(с изменениями от 25 июня 2016 г.)

В департамент жилищно-коммунального хозяйства,

транспорта и связи Администрации городского

округа город Рыбинск

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________________ ____________

фамилия, имя, отчество (для юридических лиц: наименование,

организационно-правовая форма)

_______________________ серия ____________________________ N ____________________________

наименование документа (для представителя физического лица реквизиты

доверенности, которая прикладывается к заявлению; для юридических лиц

реквизиты документа, удостоверяющего правомочия, документ прилагается к

заявлению)

____________________________________________________________________ ___________________

кем и когда выдан

____________________________________________________________________ _______

местожительство (адрес места нахождения), номер телефона

от _________________________________________________________________________ ______________

фамилия, имя, отчество (для юридических лиц: наименование,

организационно-правовая форма)

_______________________ серия ____________________________ N ____________________________

наименование документа (для представителя физического лица реквизиты

доверенности, которая прикладывается к заявлению; для юридических лиц

реквизиты документа, удостоверяющего правомочия, документ прилагается к

заявлению)

____________________________________________________________________ ___________________

кем и когда выдан

____________________________________________________________________ ___________________

местожительство (адрес места нахождения), номер телефона

Место нахождения жилого помещения: _____________________________________________________

указывается полный адрес: субъект РФ,

____________________________________________________________________ ___________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________________________

Прошу разрешить _______________________________________________________________________

переустройство, перепланировку, переустройство и

перепланировку - нужное указать

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________________________

права собственности, договора

____________________________________________________________________ ____________________

найма, договора аренды - нужное указать

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ: с "___" _____________ 200 __ г. по "___" _____________ 200 __ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ: с _______ по _______ часов в ___________________ дни недели.

Обязуюсь:

- осуществлять ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом;

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

__________________________________________________________ на _____ листах;

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (в случае необходимости) на ______ листах;

5) иные документы _________________________________________________________

доверенности, выписки из уставов и др.

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" ___________ 201 г. ___________ _________________________________

дата подпись расшифровка подписи заявителя

"___" ___________ 201 г. ___________ _________________________________

дата подпись расшифровка подписи заявителя

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны; при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором; при пользовании на праве собственности - собственником (собственниками).

____________________________________________________________________ _______

Документы представлены на приеме "___" _________ 201 г. ________________

подпись

должностного лица

Входящий номер регистрации заявления __________

Расписку в приеме документов получил "___" __________ 201 г. ___________

подпись

заявителя