Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа г. Рыбинск Ярославской области от 25 июля 2016 г. N 2021 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием документов, необходимых
для согласования перепланировки
и (или) переустройства жилого помещения,
а также выдача соответствующих решений
о согласовании или об отказе"
(с изменениями от 25 июля 2016 г.)

Директору МКУ "Жилкомцентр"

__________________________________

Ф.И.О.

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество для граждан)

__________________________________

(полное наименование организации

- для юридических лиц)

адрес: ___________________________

(индекс) (город)

__________________________________

(улица, дом, квартира)

тел.: ____________________________

(номер контактного телефона)

Электронная почта __________________

Заявление

Прошу принять законченное переустройством и (или) перепланировкой жилое помещение приемочной комиссией

Адрес жилого помещения ___________________________________________________.

__________ _________ / _____________________/

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)