Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Порядку

Форма
(для совершеннолетних граждан)

Муниципальному оператору

_______________________________

(Ф.И.О. совершеннолетнего гражданина)

_______________________________

Заявление

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

разрешаю использование моих индивидуальных данных, приведенных ниже, для включения в списки участников мероприятий, формирования баз данных в рамках реализации региональной молодежной политики и оформления личной книжки волонтера.

Предоставляю муниципальному оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Муниципальный оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Муниципальный оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе с базами данных на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с использованием цифровых носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.

Срок хранения моих персональных данных - постоянно.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления письменного заявления и направления в адрес муниципального оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручения лично под расписку представителю муниципального оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных муниципальный оператор обязан прекратить их обработку и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления моего заявления.

Фамилия, имя, отчество
Дата и место рождения
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Паспортные данные
Образование
Профессия (получаемая / полученная по диплому)
Место учебы / работы с указанием адреса и номера телефона
Идентификационный номер, присвоенный при регистрации на сайте www.jaba.ru

"____" ____________ 20__ г.

Подпись и расшифровка подписи

совершеннолетнего гражданина