Приложение 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации о результатах сданных экзаменов"

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о результатах
сданных экзаменов"

Форма
заявления на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации о результатах сданных экзаменов"

___________________________________________

(наименование учреждения)

___________________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

Заявителя (законного представителя)

фамилия ___________________________________

имя ______________________________________

отчество ___________________________________

место регистрации:

телефон ___________________________________

паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия ____________ N _____________________

выдан ____________________________________

__________________________________________

Заявление

Прошу предоставить информацию о результатах сданных экзаменов.

Форма получения ответа: лично в руки, по почте с уведомлением, по электронной почте (подчеркнуть нужный вариант).

Подпись __________________________

Дата "___" ________ 20__ г.

Примечание: заявление оформляется рукописным (разборчиво) или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.

В заявлении должно быть указано:

Фамилия, имя, отчество заявителя или законного представителя.

2. Контактная информация:

почтовый адрес: контактный телефон: e-mail:

Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся:_______________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 "О персональных данных" N 152-ФЗ даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку, в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, своих персональных данных.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают:

Фамилия, имя, отчество (при наличии);

Домашний адрес;

Серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи документов (удостоверение личности - паспорт и иные документы, удостоверяющие личность).

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством, регламентирующим предоставление отчетных данных (документов).

Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования "Интернет" с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.

Настоящее согласие дано мной ________________ и действует до ________________.

(дата)

Подпись ________________________

Директор Департамента образования

Р.А. Брядовая