Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание транспортной услуги
специализированным автотранспортом инвалидам
использующим кресла-коляски, и инвалидам
имеющим заболевание опорно-двигательной системы"

Форма

В Департамент по социальной защите населения

администрации городского округа город Рыбинск

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации адрес:______________

_____________________________________

Адрес проживания:____________________

_____________________________________

Телефон _____________________________

Данные паспорта______________________

_____________________________________

(серия, номер паспорта, кем выдан)

Заявление

Прошу Вас предоставить мне транспортную услугу специализированным автотранспортом для поездки

____________________________________________________

_____________________________________________________

продолжительностью _____________________________________________________________

Группа, причина инвалидности ____________________________________________________

Номер, серия, дата выдачи справки о группе инвалидности _____________________________

____________________________________________________________________ ____________

Дата _________________________________________________________________________ __

Время посадки ___________________________________________________________________

Время доставки инвалида в пункт назначения_________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) департаментом по социальной защите населения администрации городского округа город Рыбинск, юридический адрес: Ярославская обл., г. Рыбинск, ул. Крестовая, д. 139, моих персональных данных и персональных данных всех членов моей семьи с целью принятия решения по моему заявлению.

Перечень персональных данных для обработки и передачи:

фамилия, имя, отчество;

дата рождения;

данные документа, удостоверяющего личность;

данные документа, удостоверяющего право на льготы;

адрес места жительства (места пребывания);

группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой деятельности.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление ложной информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право оказания муниципальной услуги.

Подпись ______________________

"___" __________ 20___ год

К заявлению прилагаются следующие документы:

копия документа, удостоверяющего личность;

копия справки медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности;

справка медицинских организаций о наличии заболевания опорно-двигательной системы либо подтверждающая использование заявителем технического средства реабилитации кресла-коляски.

____________________________________________________________________ ___________.

Ф.И.О.,принимающего заявление __________________________________________________

Подпись ______________________

"___" __________ 20___ год

Директор департамента по социальной защите населения

В.Б. Куликов