Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Административному регламенту

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________________,

(адрес места жительства/пребывания)

паспорт ____________________________, выданный "__"___________________________,

(серия, номер) (дата выдачи)

____________________________________________________________________ __________,

(место выдачи)

действующий в своих интересах/ в интересах (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________,

даю согласие оператору персональных данных - управлению по социальной поддержке населения и охране труда мэрии города Ярославля (юридический адрес: 150000, город Ярославль, ул. Нахимсона, дом 15) на обработку моих персональных данных/персональных данных лиц, в отношении которых я являюсь законным представителем (нужное подчеркнуть), в целях предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и Ярославской области, правовыми актами органов государственной власти и органов городского самоуправления.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя, отчество; дату рождения; данные документа, удостоверяющего личность; данные документов, удостоверяющих семейные, социальные, имущественные положения; родственные отношения и иные данные, необходимые для оказания меры социальной поддержки.

Действия с персональными данными включают в себя: сбор и использование персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Предусматривается смешанный способ обработки персональных данных с использованием средств автоматизации (с частичным использованием средств автоматизации), с использованием средств вычислительной техники.

Согласие действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву).

Я уведомлен о том, что мой отказ в предоставлении согласия на обработку вышеобозначенных персональных данных влечет за собой невозможность предоставления мер социальной поддержки.

___________________ _______________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

"_____" ________ 20_____ г.