Приложение 2. Заявка на участие в муниципальном этапе областного конкурса творчества лиц с ограниченными физическими возможностями "Преодоление"

Приложение 2
к Положению

Форма

Заявка
на участие в муниципальном этапе областного конкурса творчества лиц с ограниченными физическими возможностями "Преодоление"

1. Ф.И.О. участника, год рождения:

2. Инвалид ____ группы, справка медико-социальной экспертизы

N ________ от "___" ________ _____г.

Заболевание:__________________________________________________

(слух, зрение, опорно-двигательная система, общее заболевание)

3. Домашний адрес, контактный телефон, адрес электронной почты: ________________________________________________________

______________________________________________________________

4. Паспорт ___________________________________________________

(серия, номер, кем, когда выдан)

5. Учебное заведение/место работы:

6. Номинация: _______________________________________________

7. Приложение (опись представленных документов):

- копия паспорта;

- копия справки об инвалидности;

- конкурсные работы;

- копии наградных документов (дипломов, грамот, свидетельств и т.п.);

- фотография конкурсанта, размером 10 x 15 см;

- портфолио конкурсанта;

- видеоролик;

- копии: сборников материалов, публикаций, патентов на изобретение, свидетельств, подтверждающих заслуги кандидата в указанном виде творчества (для участников номинаций "Литературное творчество" и "Интеллектуальное творчество).

8. С Положением о порядке проведения муниципального этапа областного конкурса творчества лиц с ограниченными физическими возможностями "Преодоление" ознакомлен.

9. Предоставляю муниципальному оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, указанными в заявке, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Муниципальный оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов).

Муниципальный оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе с базами данных на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с использованием цифровых носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.

Срок хранения персональных данных - постоянно.

Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления письменного заявления и направления в адрес муниципального оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручения лично под расписку представителю муниципального оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных муниципальный оператор обязан прекратить их обработку и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления моего заявления.

"_" 20__ г. ______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)