Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Ярославской области
от 12 февраля 2007 г. N 6-з

Подписной лист

Ярославская область

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения референдума Ярославской области по вопросу (проекту закона Ярославской области)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(формулировка вопроса либо полное название и краткое содержание проекта закона Ярославской области)

и зарегистрированную Избирательной комиссией Ярославской области.

Регистрационное свидетельство N ______, выданное "____"

______________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата проставления подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата ее проставления)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума:

____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)

(Подпись и дата ее проставления)