Приложение 1. Заявление о принятии на учёт и о бесплатном предоставлении в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение 1
к Положению

Форма

Начальнику управления земельных ресурсов

мэрии города Ярославля документ,

удостоверяющий личность,

___________________________ серия __________

номер _________ выдан ______________________

"___" ______________ года

адрес регистрации по месту жительства

____________________________________________

____________________________________________

адрес места жительства _____________________

____________________________________________

контактный телефон (указывается обязательно)

____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о принятии на учёт и о бесплатном предоставлении в собственность

      земельного участка для индивидуального жилищного строительства

     1. О принятии на учёт

     На  основании  части 2  статьи 2  Закона  Ярославской   области   от

27.04.2007 N 22-з "О бесплатном предоставлении  в  собственность  граждан

земельных  участков,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности"  прошу  принять  меня  на   учёт   в   целях   бесплатного

предоставления в собственность  земельного  участка  для  индивидуального

жилищного строительства. Я  обладаю  правом  на  бесплатное  приобретение

земельного участка в собственность, поскольку являюсь ___________________

________________________________________________________________________.

                       (указать категорию граждан)

     Настоящим  подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений,

прилагаемых  к  нему  документов, а также то, что до момента обращения за

принятием    на   учёт  я  не  реализовал(а)  свое  право  на  бесплатное

приобретение в собственность земельного участка в соответствии с Законом.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку предоставленных мною моих

персональных данных.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

     Дата и время принятия заявления: ____ ч. ____ мин. "___" ___________

____ г.

_________________________________________________________________________

                 (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)

     2. О бесплатном предоставлении земельного участка в собственность

     Прошу предоставить  мне  земельный  участок  с  кадастровым  номером

________________________, площадью ______ кв. м, расположенный по адресу:

______________________________________________, в собственность бесплатно

для индивидуального жилищного строительства.

     Наличие  оснований для бесплатного приобретения земельного участка в

собственность  и  достоверность  сведений, указанных в части 1 заявления,

мое  согласие на бесплатное приобретение земельного участка, указанного в

части  2 заявления, в собственность, а также то, что до момента обращения

за  бесплатным  приобретением  земельного  участка  в  собственность я не

реализовал(а) свое право в соответствии с Законом, подтверждаю.

     Дата    заполнения    части 2   Заявления   "___" __________ ____ г.

_________________________________________________________________________

                 (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)