Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата (копии) разрешения на право организации розничного рынка

Приложение 5
к Регламенту

                         Директору департамента социально-экономического

                         развития города мэрии города Ярославля

                         ______________________________________

                                       (Ф.И.О.)

                                Заявление

                  о выдаче дубликата (копии) разрешения

                  на право организации розничного рынка

Дата подачи заявления "________"________________________20__г.

     Прошу  выдать  дубликат  (копию)  разрешения  на  право  организации

розничного рынка, выданного:

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

Сокращенное наименование

Фирменное наименование

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Сведения о регистрации юридического лица

Регистрирующий орган

Дата: "____"____________г.

Серия и номер свидетельства:

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "____"____________г.

Серия и номер свидетельства:

Место нахождения юридического лица

Область, район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Место расположения объекта, где организован рынок

Тип рынка

Причина обращения за дубликатом (копией):________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель юридического лица Должность Фамилия Имя М.П. Отчество Ф.И.О. представителя юридического лица Должность, телефон
Контактный телефон:	Факс:

Согласен с отправкой дубликата (копии) разрешения по почте_______________

_________________________________________________________________________

                        (подпись, расшифровка)

Заполняется работником департамента Дата принятия документов __________________________ (подпись работника, принявшего документы) Документы приняты на листах Номер заявления