Приложение 5. Расписка

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной адресной
материальной помощи гражданам,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

Форма

Расписка

Настоящая расписка выдана ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

в том, что ____________________________ в департаменте по социальной защите населения

(число, месяц, год)

администрации городского округа город Рыбинск принято обращение на ______________ листах под N _________.

Перечень представленных документов:

1.

2.

...

Заявление и комплект документов принял (а)

___________________________________________________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи) (номер контактного телефона)

Директор департамента по социальной защите населения

В.Б. Куликов