Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной адресной
материальной помощи гражданам,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

В Департамент по социальной защите населения

администрации городского округа город Рыбинск

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации адрес:_______________

_____________________________________

Адрес проживания:____________________

_____________________________________

Телефон _____________________________

Данные паспорта ______________________

_____________________________________

(серия, номер паспорта, кем выдан)

Заявление

Прошу Вас оказать адресную помощь, т.к. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________.

Состав моей семьи следующий:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

Сведения о полученных мною (моей семьей) доходах за период с _________________

по _________________________.

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, за 3 месяца (руб. коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса)
1.	Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
2.	Социальные выплаты (пенсии, пособия, стипендии, страховые выплаты)
3.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным членам семьи), в том числе от сдачи имущества в аренду, реализации продукции личного подсобного хозяйства
4.	Иные виды полученных доходов - всего, том числе:
	- оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
	- материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
	- авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования
	- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
	- алименты, получаемые членами семьи
	- проценты по банковским вкладам
	- наследуемые и подаренные денежные средства
	- денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
	- прочие доходы
	ИТОГО доходов (сумма строк 1 - 4)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи уплаченные алименты в сумме _________ руб. _____ коп., удерживаемые по ___________________________________

(основание для удержания

____________________________________________________________________ ____________

алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания).

Сведения о принадлежащем мне (моей семье) имуществе на праве собственности ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________.

Денежную выплату прошу выплатить через (нужное подчеркнуть):

финансово-кредитное учреждение (указать реквизиты банка)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________,

почтовое отделение связи,

кассу в департаменте по социальной защите населения администрации городского округа город Рыбинск.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) департаментом по социальной защите населения администрации городского округа город Рыбинск, юридический адрес: Ярославская обл., г. Рыбинск, ул. Крестовая, д. 139, моих персональных данных и персональных данных всех членов моей семьи с целью принятия решения по моему заявлению.

Перечень персональных данных для обработки и передачи:

фамилия, имя, отчество;

дата рождения;

данные документа, удостоверяющего личность;

данные документа, удостоверяющего право на льготы;

страховой номер индивидуального лицевого счета;

адрес места жительства (места пребывания);

группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой деятельности.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право оказания адресной материальной помощи.

Подпись ______________________ "___" __________ 20___ год

К заявлению прилагаются следующие документы:

- копия документа, удостоверяющего личность;

- справка о составе семьи;

- документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию документы;

- документы, подтверждающие совокупный среднедушевой доход семьи;

- иные документы:

____________________________________________________________________ _____.

Ф.И.О. должностного лица, принимающего заявление _________________________________

Подпись ______________________ "___" __________ 20___ год

Директор департамента по социальной защите населения

В.Б. Куликов