Приложение 2. Запрос на предоставление сведений из Региональной базы данных единого государственного экзамена

Приложение 2
к Административному регламенту
"Предоставление информации
из федеральной базы данных о
результатах единого
государственного экзамена"

___________________________________________

(Наименование организации)

Запрос
на предоставление сведений из Региональной базы данных единого государственного экзамена

Я,

____________________________________________________________________ _________,

(ФИО заявителя)

(паспорт ____ N __________ выдан: ________ г. ____________________________________

_________________________________________, код подразделения __________________)

проживающий по адресу _______________________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу предоставить мне следующие сведения, касающиеся меня (представляемого мной лица), из Региональной базы данных единого государственного экзамена:

1. _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _________

2. _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _________

3. _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _________

Предоставляю персональные данные свои и моего ребенка: фамилия, имя отчество, номер телефона, паспортные данные, с целью защиты моих прав на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну.

Персональные данные предоставляются на 1 года от даты подписания настоящего заявления.

"___" ______________ 20___ г. _________________________/__________ /

(Подпись заявителя)