Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по оплате стоимости услуг по реабилитации детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в том числе детей-инвалидов, из семей, среднедушевой доход которых менее двух прожиточных минимумов на члена семьи в месяц

Приложение 1
к административному регламенту

Начальнику управления по социальной поддержке

населения и охране труда мэрии города Ярославля

_____________________________________________

(имя, отчество, фамилия)

от ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес (регистрация по паспорту) _________ г. Ярославль

ул. _______________________________________________

дом ____________ корп. ________________ кв. ___________

__________________________________________________

телефон: __________________________________________

Паспорт заявителя	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
Место рождения
СНИЛС

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по оплате стоимости услуг по реабилитации детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в том числе детей-инвалидов, из семей, среднедушевой доход которых менее двух прожиточных минимумов на члена семьи в месяц

Прошу Вас оплатить стоимость услуг по реабилитации моего ребенка

____________________________________________________________________ __________

(Ф.И.О., дата рождения)

с заболеванием опорно-двигательного аппарата, наблюдающегося в

____________________________________________________________________ __________

(название учреждения здравоохранения)

с диагнозом ___________________________________________________________________.

Сведения об инвалидности ______________________________________________________.

(срок инвалидности)

Сведения о дополнительных доходах ______________________________________________

____________________________________________________________________ __________.

Согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ___________________ 20___ г. _____________________

(подпись)

Сведения

1. Размеры и виды доходов семьи

- заработная плата родителе й ______________________________________________ руб.

- пенсия ________________________________________________________________ руб.

- алименты ______________________________________________________________ руб.

- пособия _______________________________________________________________ руб.

- другие виды доходов ___________________________________________________ руб.

2. Социальное положение ____________________________________________________

3. Состав семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения

Я, _________________________________________________, подтверждаю, что вся

(Ф.И.О.)

предоставленная мною информация является достоверной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за предоставление ложных сведений.

"____" ___________________ 20__ г. ______________________

(подпись)

Расчет дохода за три месяца, предшествующих месяцу обращения

Доход на 1 члена семьи _________________________

Подпись специалиста ___________________________

Прилагаются следующие документы:

1. Копия паспорта или документа, его заменяющего.

2. Справка о составе семьи.

3. Документы, подтверждающие доходы членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения.

4. Копия свидетельства о рождении ребенка.

5. Медицинская справка на ребенка (кроме детей-инвалидов), содержащая медицинское обоснование о необходимости проведения курса реабилитации, из учреждения здравоохранения города.

6. Копия страхового медицинского полиса ребенка.

7. Копия справки об инвалидности ребенка (при наличии).

8. Копия карты индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида с отметкой учреждения здравоохранения города о необходимости проведения курса реабилитации (при наличии).