Приложение 4. Расписка в получении документов

Приложение 4
к административному регламенту

Расписка
в получении документов

Расписка выдана

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

в том, что _______________________ территориальным отделом по социальной поддержке

(число, месяц, год)

населения _______________________________ района города Ярославля принято заявление

по оплате стоимости услуг по реабилитации детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата на _________ листах.

Перечень предоставленных документов:

1. Копия паспорта на _______ листах.

2. Справка о составе семьи на _______ листах.

3. Документы, подтверждающие доходы членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения, на _______ листах.

4. Копия свидетельства о рождении ребенка на _______ листах.

5. Медицинская справка на ребенка на _______ листах.

6. Копия страхового медицинского полиса ребенка на _______ листах.

7. Копия карты индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида на _______ листах.

Заявление зарегистрировано в журнале "Регистрация заявлений и документов граждан на предоставление муниципальной услуги по оплате стоимости услуг по реабилитации детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в том числе детей-инвалидов, из семей, среднедушевой доход которых менее двух прожиточных минимумов

на члена семьи в месяц" под номером _______.

Заявление и документы принял

_____________________________________ _________ _____________________________

(должность) (подпись) (И.О. Фамилия)

контактный телефон: ________________________