Приложение 3. Заявление о предоставлении жилого помещения в специализированном муниципальном жилищном фонде

Приложение 3
к Административному регламенту

В территориальную администрацию

________________________________ района

мэрии города Ярославля

______________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства,

_____________________________________

паспортные данные заявителя)

_____________________________________

____________________________________.

Заявление
о предоставлении жилого помещения в специализированном муниципальном жилищном фонде

Прошу предоставить мне жилое помещение в специализированном муниципальном жилищном фонде в связи с тем, что _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________.

(указывается основание для предоставления определенного вида жилых помещений специализированного муниципального жилищного фонда)

Совместно со мной проживают и имеют право пользования жилым помещением члены моей семьи (в том числе временно отсутствующие члены семьи):

1.__________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество, степень родства)

2.__________________________________________________________________ __________

3.__________________________________________________________________ __________

4.__________________________________________________________________ __________

5.__________________________________________________________________ __________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ __

(документы, удостоверяющие личность заявителя)

2. _________________________________________________________________________ __

(документы, удостоверяющие личность членов семьи заявителя)

3. _________________________________________________________________________ __

(документы, позволяющие определить состав семьи заявителя)

4. _________________________________________________________________________ __

(документы, подтверждающие отсутствие в собственности заявителя и членов его семьи жилых помещений в городе Ярославле)

5. _________________________________________________________________________ ___

(документы, подтверждающие основания для предоставления определенного вида жилых помещений специализированного муниципального жилищного фонда)

6. _________________________________________________________________________ ___

(документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае обращения представителя заявителя)

__________________________________ ___________ _____________________________

(дата) (подпись) (И.О. Фамилия)