Приложение

Форма
заявления о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта
(утв. указом Губернатора области
от 19 апреля 2012 г. N 159
(в редакции указа Губернатора области
от 11 сентября 2012 г. N 457))

В департамент имущественных и земельных отношений Ярославской области ______________________________ ______________________________ (Ф.И.О. гражданина либо наименование юридического лица) юридический адрес:_____________ _______________________________ фактический адрес: _____________ _______________________________ ОГРН _____________ ИНН ______________ в лице представителя ______________________________ ______________________________ (Ф.И.О. представителя) действующего на основании ______________________________ (наименование документа, подтверждающего полномочия ______________________________ представителя, с указанием реквизитов) ______________________________ (контактный телефон)

Заявление

Прошу осуществить выбор земельного участка для строительства и согласовать место размещения объекта.

Назначение объекта _______________________________________________

Предполагаемое место размещения объекта строительства _____________

_________________________________________________________________

(адрес либо описание местоположения)

Примерный размер земельного участка __________________ кв. м

Размер земельного участка обусловлен ____________________________

_______________________________________________________________

(ссылки на технические регламенты, СНиП, расчеты, типовые проекты и т.п.)

Размер охранной или санитарной зоны составляет (при необходимости установления в соответствии с требованиями законодательства)

________________________________________________________________

Испрашиваемое право на земельный участок ________________________

Приложения:

1. Схема размещения (вариантов размещения) объекта - ___________ л.

2. Потребность в инженерном обеспечении объекта - ____________ л.

3. Технико-экономическое обоснование проекта строительства (при наличии) - ____ л.

4. Дополнительные расчеты (при наличии) - _________ л.

5. Доверенность (в случае представительства) - _________ л.

6. Заверенная копия учредительных документов (для юридических лиц) - ____ л.

7. Документ, подтверждающий право лица, подписавшего заявление, действовать от имени юридического лица - __________ л.

8. Копия документов, удостоверяющих личность (для физических лиц), -____л.

Я, _____________________;____________________________________, (фамилия, имя, отчество)

обязуюсь в случае изменения указанных в заявлении сведений уведомлять о наступлении таких изменений в течение десяти календарных дней со дня их наступления, но не позднее даты рассмотрения вопроса о предоставлении земельного участка.

Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе даю согласие на размещение моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения) на веб-узле департамента имущественных и земельных отношений Ярославской области на официальном портале органов государственной власти Ярославской области.

Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании письменного заявления.

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

"_____" _____________ 20____г.

________________ (подпись) М.П.