Приложение 3. Акт обследования семьи

Приложение 3
к Порядку

Форма

Акт
обследования семьи

"____" ____________ 20___ г.

1. Данные первичного выхода в семью с детьми

Цель проведения обследования - ________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Ф.И.О. матери (отца) ___________________________________________________________

Состав семьи _____________ человек

Количество детей ___ человек

Адрес официальной регистрации по месту жительства _______________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Адрес фактического проживания __________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Состав семьи

Степень родства	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Место работы (учебы), должность

Статус семьи (нужное отметить)

Полная		Одинокая(ий) мать (отец)
Приемная		Несовершеннолетние родители
Опекунская		Семья с детьми-инвалидами
Неполная		Один из родителей - инвалид
Многодетная (3 - 5 детей)		Оба родителя инвалида
Многодетная (6 и более детей)		Мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы
Малоимущая		Иное

Социально-психологическая характеристика родителей (нужное отметить)

Характеристика	Содержание
Благополучные	родители морально устойчивы, владеют культурой воспитания, в семье положительная эмоциональная атмосфера
Педагогически некомпетентные	родители не владеют культурой воспитания, отсутствует единство требований к детям, дети безнадзорные, жестокое обращение с детьми, систематически наказывают детей, родители плохо осведомлены об интересах детей и поведении вне дома
Асоциальные	родители ведут аморальный образ жизни, пьянствуют, устраивают притон, имеют судимость, воспитанием детей не занимаются
Конфликтные	в семье неблагополучная атмосфера, между родителями постоянные конфликты, родители повышенно раздражительны, жестоки и нетерпимы
Иное

Характер взаимоотношений родителей с детьми (нужное отметить)

Характер взаимоотношений	Содержание
Семейный диктат	систематическое подавление инициативы и чувства собственного достоинства детей
Гиперопека	удовлетворение всех потребностей детей, ограждение от трудностей, обязанностей, забот, усилий
Гипоопека	уклонение от участия в воспитании детей, пассивность, признание полной автономии детей
Сотрудничество	отношения взаимного уважения, совместное переживание радостей и горя

Жилищные условия (нужное отметить)

Жилищные условия				Санитарное состояние жилья
Квартира, количество комнат		Частный дом, кв. м.
Отдельная комната в квартире		Ветхое жилье
Коммунальная квартира		Нет постоянного жилья
Общежитие		Другое

Условия жизни несовершеннолетнего (нужное отметить): отдельная комната, уголок в общей комнате, свой письменный стол, др. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____

Доход семьи (заработная плата, пособия, алименты, пенсия по потере кормильца, другие денежные поступления) _________________________ __________________________________________________________________

2. Дополнительная информация о семье

Ведомственный учет и причины постановки:

__________________________________________________________________

Закреплены за учреждениями:

Поликлиника N __________________

участок _________________ телефон ____________

Детская поликлиника N ___________

участок N ______________ телефон _____________

Школа N _______________

класс _________________ телефон _______________

Дошкольное образовательное учреждение N ________________ телефон ______________

Дополнительная информация о семье и детях:

Источник информации	Содержание
Образовательное учреждение
Соседи
Друзья
Другое

Нуждаемость семьи в государственной поддержке:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Основания для оказания государственной поддержки:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение специалистов, осуществляющих сбор информации:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи специалистов:

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"____" __________ 20___ г.