Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма

Главе ____________________________ (наименование __________________________________ муниципального образования) __________________________________ (Ф.И.О.) __________________________________ (Ф.И.О. заявителя) __________________________________, проживающего(ей) по адресу: __________________________________ __________________________________ паспорт (номер, серия, кем, когда выдан) __________________________________ _______________________________, телефон: _________________________

Заявление

Прошу дать разрешение на раздельное проживание меня и моего попечителя _________________________________________.

Перечень приложенных документов:

1. ______________________________

2. ______________________________

"___" _______________ 201__ г. ______________________

(подпись)