Приложение 3. Заявление о регистрации факта прекращения трудового договора, заключенного работодателем - физическим лицом, не являющимся индивидуальным предпринимателем

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Ярославля от 7 апреля 2016 г. N 481 настоящее приложение дополнено приложением, вступающим в силу со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

Приложение 3
к административному регламенту

В департамент социально-экономического

развития города мэрии города Ярославля

от ___________________________________________

(фамилия, имя,

_____________________________________________

отчество (если имеется) заявителя)

_____________________________________________

(дата рождения заявителя)

_____________________________________________

(паспортные данные заявителя: серия, номер,

_____________________________________________

кем выдан, дата выдачи)

_____________________________________________

Контактные данные:

_____________________________________________

(телефон)

_____________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

_____________________________________________

(почтовый адрес для направления результата услуг)

_____________________________________________

Заявление
о регистрации факта прекращения трудового договора, заключенного работодателем - физическим лицом, не являющимся индивидуальным предпринимателем

Прошу зарегистрировать факт прекращения трудового договора, заключенного мной,

____________________________________________________________________ ________________

(полностью: фамилия, имя, отчество (при наличии) работодателя)

____________________________________________________________________ _______________,

с работником ________________________________________________________________________

(полностью: фамилия, имя, отчество (при наличии) работника)

____________________________________________________________________ _______________.

Для регистрации факта прекращения трудового договора предоставляются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _________

2) _________________________________________________________________________ _________

3) _________________________________________________________________________ _________

4) _________________________________________________________________________ _________

Экземпляр(ы) трудового договора, зарегистрированного в органах городского самоуправления города Ярославля, предоставить не представляется возможным в связи с

____________________________________________________________________ _______________*

(указать причину: утрата, порча экземпляра(ов) трудового договора и иные случаи)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить):

- отправить по почте;

- выдать при личном обращении.

"____" __________ 20____ г. __________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Заполняется работником департамента
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют сведениям, содержащимся в паспорте заявителя		(подпись работника департамента, принявшего документы)
Дата принятия документов
Документы приняты на	листах

* Заполняется заявителем в случае утраты, порчи и иных случаях непредоставления экземпляра(ов) трудового договора, ранее зарегистрированного в органах городского самоуправления города Ярославля.