Приложение N 4. Специальное разрешение N для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов

Приложение N 4
к Административному регламенту

Специальное разрешение
N __________
для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов

Вид перевозки

Вид разрешения (разовое, на определенный срок)

год

Разрешено выполнить

поездок в период с

по

По маршруту:

Транспортное средство:

Марка(и) и модель (и) тягача (ей):

Регистрационный номер

Марка(и) и модель (и) прицепа (ов):

Регистрационный номер

Наименование, адрес и телефон перевозчика :

Характеристика груза (наименование, габариты, масса):

Параметры автопоезда:

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Количество осей

Полная масса с грузом (т)

Масса порожнего тягача (т)

Масса порожнего прицепа(т)

Габариты автопоезда:

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Радиус поворота с грузом (м)

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)

Департаментом городского хозяйства мэрии города Ярославля

(Должность)

(Подпись)

(Ф.И.О.)

"_________" ________________20___г.