Приложение N 5. Заявка на согласование маршрута перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

Приложение N 5
к Административному регламенту

_______________________________________________________________

(Наименование органа, уполномоченного на согласование маршрута)

Заявка
на согласование маршрута перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

Особые условия движения
Организации, согласовавшие перевозку (указать наименования организаций, с которыми уполномоченный орган согласовал перевозку, исходящий номер и дату согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель (и) основного тягача
	(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении.
Подпись представителя перевозчика		(Ф.И.О.)
"______" _________20__г.			М.П.
Отметки перевозчика груза о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметки перевозчика недействительно)