Приложение 1. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение 1
к административному регламенту

Главе территориальной администрации

_____________ района мэрии г. Ярославля

от ______________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

проживающего (ей) по адресу:

_________________________________________

(адрес в соответствии с регистрацией по месту жительства

_________________________________________,

или месту пребывания)

данные документа, удостоверяющего

личность заявителя (представителя):

_________________________________________

_________________________________________,

контактный телефон: ______________________

Заявление
о выдаче выписки из похозяйственной книги

Прошу предоставить мне выписку из похозяйственной книги о личном подсобном хозяйстве, расположенном по адресу: ______________________________________________,

содержащую (отметить нужное):

все записи по лицевому счету указанного хозяйства;

сведения о _______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы (указать):

1) ______________________________________________;

2) ______________________________________________;

3) ______________________________________________.

Заявитель _______________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Дата _____________________

Порядковый номер в Журнале учета документов предоставления муниципальной услуги по выдаче выписки из похозяйственной книги ____________________