Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 2
к Административному регламенту

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Регистрационный N _______________

Дата регистрации ____________

____________________________________________________________________ ___________

(заявитель)

Сведения
о заявителе

ИНН

Адрес (место нахождения): _____________________________________________

Адрес для направления корреспонденции: ________________________________

Адрес электронной почты: ______________________________________________

Телефон/факс: ________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя (полностью): _______________________________________

Должность руководителя: _______________________________________________

Сведения
о месте установки и технических параметрах рекламной конструкции

Адрес места установки рекламной конструкции: _________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование сельского населенного пункта (или вне его)на районном рекламном месте - дата и номер договора на

____________________________________________________________________ _______

установку и эксплуатацию рекламной конструкции, номер и месторасположение районного рекламного места)

Тип рекламной конструкции: ____________________________________________

Габаритные размеры конструкции: _______________________________________

(заполняется в случае расхождения

с размерами по площади

информационного поля)

Размеры информационного поля рекламной конструкции: ______________________

Площадь информационного поля рекламной конструкции: ______________________

Собственник(и) или иной(ые) законный(ые) владелец(цы) недвижимого

имущества - места присоединения рекламной конструкции: ____________________

____________________________________________________________________ ____

Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции <*>

____________________________________________________________________ ____

Подпись заявителя
		(подпись)		(И. О. Фамилия)

М.П.

<*> Незаполнение данных сведений не является основанием для отказа в приеме заявления.

Оборотная сторона заявления

Опись документов, прилагаемых к заявлению <*>:

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Количество листов в документе

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

____________________________________________________________________ _______

(выдать лично, отправить по почте, выдать в МФЦ, отправить через Единый портал)

Подпись заявителя
		(подпись)		(И. О. Фамилия)

М.П.

<*> В соответствии с пунктом 2.8 Административного регламента.