Приложение 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на перевозки
опасных, тяжеловесных и(или) крупногабаритных
грузов по маршрутам, проходящим
полностью или частично по автомобильным
дорогам в границах муниципального образования"

Директору департамента ЖКХ,

транспорта и связи

Н.А. Шишкину

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

____________________________________________________________________ ______________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит оформить специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам городского округа город Рыбинск транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный номер транспортного средства	Государственный регистрационный знак прицепа, п/прицепа

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

(маршрут с указанием начального, промежуточных и конечного пунктов автомобильных дорог и улиц, по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)

на срок действия с_____________________ по__________________________________________

Место нахождения заявителя________________________________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес места

жительства заявителя)

Телефон (с указанием кода города) __________________ Факс ___________________________

ИНН___________________________ ОГРН_____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель________________________________________________________ ______________

(должность, Ф.И.О, подпись)

"____"_______________________20____г. М.П.

Приложение
к заявлению о получении специального
разрешения на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов

1. Сведения о перевозимом опасном грузе

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Адрес и телефон грузоотправителя
Адрес и телефон грузополучателя
Адреса места погрузки и выгрузки
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель _____________________________________________________________________

(ФИО, должность, подпись)

"____"_____________________20_____г.

М.П.