Приложение 4. Специальное разрешение серия 76 ог N____ на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на перевозки
опасных, тяжеловесных и(или) крупногабаритных
грузов по маршрутам, проходящим
полностью или частично по автомобильным
дорогам в границах муниципального образования"

Специальное разрешение
серия 76 ог N____
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов

Наименование и организационно-правовая форма перевозчика: ___________________________

____________________________________________________________________ ______________

Адрес и телефон перевозчика:________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Класс, номер ООН, наименование перевозимого опасного груза:__________________________

____________________________________________________________________ ______________

Тип, марка, модель транспортного средства: ___________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Государственный регистрационный знак автомобиля:____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Государственный регистрационный знак (прицепа, п/прицепа):____________________________

____________________________________________________________________ ______________

Срок действия специального разрешения с________________ по _________________________

Маршрут перевозки:

Наименование, адрес, телефон грузоотправителя:_______________________________________

Наименование, адрес, телефон грузополучателя:________________________________________

Адреса пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы: ______________________

____________________________________________________________________ ______________

Места стоянок и заправок топливом:___________________________________________________

Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа

и дата выдачи специального разрешения

М.П.

Особые условия действия специального разрешения	Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов

Ограничения