Приложение 3. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на перевозки
опасных, тяжеловесных и(или) крупногабаритных
грузов по маршрутам, проходящим
полностью или частично по автомобильным
дорогам в границах муниципального образования"

Директору департамента ЖКХ,

транспорта и связи

Н.А. Шишкину

___________________________

(Ф.И.О.)*

проживающего (ей) по адресу*

___________________________

(адрес регистрации)*

Заявление
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или)

тяжеловесного груза

Наименование организации

Адрес

Расчетный счет N

БИК

К\с

ИНН

Наименование, адрес и телефон организации - перевозчика

Маршрут движения (начальный, конечный пункт с указанием улиц, по которым проходит маршрут):

Вид необходимого разрешения:

Разовое на одну поездку

На срок с

по

Без ограничения количества поездок

Характеристика груза: наименование

Габариты

(м) масса

(т)

Параметры автопоезда:

Марка, модель транспортного средства

гос. рег. знак

Марка, модель прицепа

гос. рег. знак

Расстояние между осями

1

2

3

4

5

6

7

(м)

Нагрузка на оси,

Количество осей

Полная масса

(тн), в том числе

Тягача

Порожнего прицепа полуприцепа

(т)

Габариты автопоезда (м): длина

ширина

высота

Радиус поворота с грузом

(м)

Вид сопровождения

(марка автомобиля, модель, гос.рег. знак)

Предполагаемая скорость движения

(км/ч)

Схема автопоезда

Должность, фамилия, подпись лица, подавшего заявление