Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению

В комиссию по обеспечению

социальных гарантий работников

органов местного самоуправления

Рыбинского муниципального района

от ____________________________________

(Ф.И.О. полностью)

______________________________________

проживающей(его) по адресу (согласно

регистрации по месту жительства) _______

______________________________________

______________________________________

тел. __________________________________

N пенсионного уд. ______________________

Паспорт: сер. ___________ N ____________

_____________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Ярославской области "О гарантиях осуществления полномочий депутата, члена выборного органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного самоуправления" прошу назначить мне, замещавшему (ей) должность муниципальной службы,

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование должности муниципальной службы, из которой рассчитывается среднемесячный заработок)

ежемесячную доплату к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

Выплату производить через _________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения, отделение Сбербанка)

на лицевой счет N__________________________________________________________________

Об ответственности за представление ложных сведений предупрежден(а).

Обязуюсь в 5-ти дневный срок сообщить в управление труда и социальной поддержки населения администрации Рыбинского муниципального района обо всех изменениях, влияющих на выплату:

- нахождение вновь на государственной гражданской или муниципальной службе, замещение государственной должности, выборной муниципальной должности;

- смене лицевого счета, о перемене места жительства;

- получение пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к трудовой пенсии или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или установления дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения в соответствии с законодательством Российской Федерации либо установления ежемесячной доплаты к трудовой пенсии или назначения пенсии за выслугу лет в соответствии с законодательством Ярославской области.

Согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________________________ _____________________________

(дата) (подпись заявителя)

Заявление принял __________________

(Ф.И.О., дата)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр._____________________________________________

зарегистрированы под номером_________________________________________

Количество документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись)	телефон

Об ответственности за представление ложных сведений предупрежден(а).

Обязуюсь в 5-ти дневный срок сообщить в управление труда и социальной поддержки населения администрации Рыбинского муниципального района обо всех изменениях, влияющих на выплату:

- нахождение вновь на государственной гражданской или муниципальной службе, замещение государственной должности, выборной муниципальной должности;

- смене лицевого счета, о перемене места жительства;

- получение пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к трудовой пенсии или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или установления дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения в соответствии с законодательством Российской Федерации либо установления ежемесячной доплаты к трудовой пенсии или назначения пенсии за выслугу лет в соответствии с законодательством Ярославской области.

Согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

____________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя)