Приложение N 4. Представление о назначении ежемесячной доплаты

Приложение N 4
к Положению

В комиссию по обеспечению

социальных гарантий работников

органов местного самоуправления

Рыбинского муниципального района

Представление
о назначении ежемесячной доплаты

В соответствии с Законом Ярославской области "О гарантиях осуществления полномочий депутата, члена выборного органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного самоуправления" прошу назначить ежемесячную доплату к трудовой пенсии по старости (инвалидности)

____________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество)

замещавшему должность ________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(наименование должности)

Период замещения муниципальных должностей составляет ___________ лет.

Среднее ежемесячное денежное вознаграждение для начисления ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности) составляет ____________ рублей __________ копеек.

Общая сумма ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности) и страховой части трудовой пенсии по старости (инвалидности), учитываемая для назначения ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, составляет____процентов.

Основания освобождения от занимаемой должности:

____________________________________________________________________ ___

(основание увольнения, реквизиты правового акта)

К представлению приложены:

- заявление о назначении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности);

- справка о размере среднего ежемесячного денежного вознаграждения;

- справка о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж для назначения ежемесячной доплаты к трудовой пенсии;

- справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной (досрочно оформленной) трудовой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена;

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- копия решения об освобождении от должности;

- копия трудовой книжки;

- копия военного билета;

- копия справки об инвалидности (в том случае, если заявитель является получателем пенсии по инвалидности);

- другие документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж для назначения ежемесячной доплаты к трудовой пенсии.

Руководитель _________________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи)