Приложение 1. Форма заявления предоставления муниципальной услуги "Заключение договора на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на земельном участке, здании или на ином недвижимом имуществе, находящемся в муниципальной собственности"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 4 августа 2017 г. - Постановление Администрации Рыбинского муниципального района Ярославской области от 28 июля 2017 г. N 1381

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договора на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции на земельном участке, здании или ином недвижимом
имуществе, находящемся в муниципальной собственности"
(с изменениями от 28 июля 2017 г.)

Форма
заявления предоставления муниципальной услуги "Заключение договора на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на земельном участке, здании или на ином недвижимом имуществе, находящемся в муниципальной собственности"

Главе администрации
Рыбинского муниципального района
от ______________________________
(наименование заявителя:
_________________________________
фамилия, имя, отчество - для граждан,
полное наименование, фамилия, имя,
__________________________________
отчество, должность руководителя
- для юридического лица;
__________________________________
индекс, адрес, телефон)

Заявление

Прошу заключить договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, расположенной:

1. Прошу заключить договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

1.1. Место размещения рекламной конструкции согласно утвержденной схеме размещения рекламных конструкций на территории Рыбинского муниципального района Ярославской области

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

1.2. Тип рекламной конструкции ______________________________________________

1.3. Количество сторон рекламной конструкции _________________________________

1.4. Параметры рекламной конструкции: высота _________ м, ширина _________ м, площадь __________ кв. м.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ __

_______________________________________________________________на ______ листах;

2) _________________________________________________________________________ ____

______________________________________________________________ на ______ листах;

3) _________________________________________________________________________ ___

_______________________________________________________________ на ______ листах.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение), моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения. Паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

Результат оказания муниципальной услуги прошу

____________________________________________________________________ _________

(направить по почте/выдать на руки в Управлении, выдать через многофункциональный центр)

"___" __________ 20 __ г. __________ ___________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы принял
	(фамилия, имя, отчество, должность)		(подпись)