Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Бесплатное предоставление
в собственность земельных участков садоводам,
огородникам, дачникам и их садоводческим,
огородническим и дачным некоммерческим объединениям"
утвержденному постановлением
Администрации Угличского
муниципального района
от 22 июня 2012 г. N 711

(Форма)

Главе Администрации

Угличского муниципального района

С.В. Маклакову

от ________________________________

Фамилия

__________________________________

имя

__________________________________

отчество

Документ, удостоверяющий личность:_

__________________________________

(вид, данные документа)

__________________________________

__________________________________

Адрес проживания:_________________

__________________________________

__________________________________

Адрес регистрации: ________________

__________________________________

Телефон N________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок, расположенный по адресу:__

__________________________________________________________________

площадью__________ кв. метров ______________________________________

(в собственность бесплатно, в собственность за плату) нужное указать

для садоводства_____________________________________________________

цель использования

Я, даю согласие на использование и обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании письменного заявления.

Приложение:

- копия документа, удостоверяющего личность;

- копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя заявителя (в случае подачи заявления представителем);

- описание местоположения испрашиваемого земельного участка (возможно в виде копии межевого плана);

- заключение правления некоммерческого объединения, в котором указывается гражданин, за которым закреплен такой земельный участок, и подтверждается соответствие указанного описания местоположения такого земельного участка местоположению земельного участка, фактически используемого гражданином;

- __________________________________________;

- __________________________________________;

- __________________________________________;

- __________________________________________.

подпись______________________

дата_________________________