Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Оказание транспортной услуги
специализированным автотранспортом инвалидам,
использующим кресла-коляски, и инвалидам,
имеющим заболевание опорно-двигательной системы"

Форма

В Департамент по социальной защите

населения

администрации городского округа город

Рыбинск

___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации адрес: __________________________

Адрес проживания: ________________________________

Телефон _________________________________________

Данные паспорта _________________________________

________________________________________________

(серия, номер паспорта, кем выдан)

Заявление

Прошу Вас предоставить мне транспортную услугу специализированным автотранспортом для поездки ______________________________________________________

продолжительностью ____________________________________

Группа, причина инвалидности ___________________________

Номер, серия, дата выдачи справки о группе инвалидности

Дата ____________________

Время посадки ________________________________________

Время доставки инвалида в пункт назначения ______________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) департаментом по социальной защите населения администрации городского округа город Рыбинск, юридический адрес: Ярославская обл., г. Рыбинск, ул. Крестовая, д. 139, моих персональных данных и персональных данных всех членов моей семьи с целью принятия решения по моему заявлению.

Перечень персональных данных для обработки и передачи:

фамилия, имя, отчество;

дата рождения;

данные документа, удостоверяющего личность;

данные документа, удостоверяющего право на льготы;

адрес места жительства (места пребывания);

группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой деятельности.

Согл