Приложение 3. К административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Реализация дополнительных образовательных программ"

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных образовательных программ"

Директору ________________________________________

_________________________________________________

родителя (законного представителя) (Ф.И.О. заявителя)

__________________________________________________

проживающего по адресу: ___________________________

__________________________________________________

телефон __________________________________________

Заявление

Прошу принять моего сына (мою дочь) Ф.И.О. _______________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(дата рождения)

в _________________________________________________________________________ _________

(наименование учреждения)

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: Ф.И.О. ____________________________________________________

Контактный телефон ____________________________________________________

Отец: Ф.И.О. ____________________________________________________

Контактный телефон ____________________________________________________

E-mail: ____________________________________________________

Приложение: медицинская справка о состоянии здоровья с заключением о возможности заниматься в группах дополнительного образования по избранному профилю.

Подпись _________ "___" 20 ____ г.

Директор Департамента образования

Р.А. Брядовая