Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Регламенту

Форма заявления

____________________________ В администрацию городского

(полное наименование) округа город Рыбинск

____________________________

(адрес, дата, исх. N)

____________________________

Заявление

Ознакомившись с Порядком предоставления субъектам малого и среднего предпринимательства городского округа город Рыбинск субсидии из городского бюджета на компенсацию части процентной ставки по банковским кредитам (далее - Порядок) направляю Вам для рассмотрения бизнес-проект __________________________________________________________________

(наименование бизнес-проекта)

Прошу рассмотреть данный бизнес-проект и предоставить субсидию на компенсацию части процентной ставки по банковскому кредиту по договору от _____________N_________, банк __________________________________________.

(наименование банка)

Обязуюсь выполнять все условия, предусмотренные Порядком.

Обязуюсь предоставлять возможность администрации городского округа город Рыбинск проводить проверки, а также по ее первому требованию предоставлять всю необходимую дополнительную информацию.

В случае нашего отказа от проведения проверки, связанной с условиями предоставления субсидии, обязуюсь не претендовать в дальнейшем на финансовую поддержку нашего бизнес-проекта.

В случае выявления недостоверной информации, представленной на рассмотрение, согласен на безакцептное списание денежных средств, полученных в соответствии с данным Порядком.

Необходимая сумма субсидии (рублей) _________________________________________________________________________ ___

Наименование бизнес-проекта _________________________________________________________________________ ___

Планируемое использование кредита (на какие цели, с указанием сумм)____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ________

1. Сведения юридического лица

Полное наименование организации______________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование__________________

____________________________________________________________________ ________

Адрес места нахождения постоянно действующего исполнительного органа юридического лица___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Организационно-правовая форма_______________________________________________

Регистрационное свидетельство ___________________дата ______________выдано _________________________________________________________________________ ___

ИНН /КПП _________________________ / _______________________________________

ОГРН________________________________________________________________ _______

Юридический адрес___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___

Фактическое местонахождение_________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Телефон ____________________________________________________________________

факс___________________________E-mail _______________________________________

Банковские реквизиты:

р/с _____________________________в банке______________________________________

к/с _____________________________ БИК _______________________________________

Ф.И.О. руководителя, телефон:

____________________________________________________________________ ________

Ф.И.О. гл. бухгалтера, телефон: _________________________________________________________________________ ___

Перечень учредителей с указанием доли _________________________________________________________________________ ___

Основные виды деятельности (ОКВЭД с расшифровкой)___________________________

____________________________________________________________________ ________

Средняя численность работников _________________________________________________________________________ ___

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета налога на добавленную стоимость, млн. руб.____________________________________________

Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде)

____________________________________________________________________ _________

Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства

____________________________________________________________________ _________

2. Сведения об индивидуальном предпринимателе

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

дата рождения ________________________________________________________________

паспорт: серия ________ номер ________ выдан ___________________________________

_________________________________ дата выдачи _________________________________

Адрес: _______________________________________________________________________

Номера телефонов (указываются в обязательном порядке):

домашний ___________________________ служебный ______________________________

сотовый _____________________________________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации в качестве индивидуального

предпринимателя:

регистрационный номер ________________________________________________________

выдано ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

дата выдачи _____________________ ИНН ________________________________________

Основные виды деятельности (ОКВЭД с расшифровкой) ____________________________

Средняя численность сотрудников (человек) ______________________________________

Банковские реквизиты:

р/с _____________________________ в банке ______________________________________

____________________________________________________________________ _________

к/с ____________________________________ БИК _________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________________

3. Описание бизнеса

Финансовые показатели предприятия за финансовый год, тыс. руб.

Показатель	В среднем за месяц	За 201_ год	За 201_ год	За 201_ год
1	2	3	4	5
Валовая выручка
Затраты
Балансовая прибыль
Чистая прибыль
Кредиторская задолженность
Дебиторская задолженность
Основные средства
Запасы материалов и товаров

Ассортимент реализуемой/предоставляемой в настоящее время продукции/услуги (показатели за месяц)

Наименование продукта (группы продуктов/услуги)	Объем производства (закупок), руб.	Норма рентабельности,%	Объем реализации, руб.
Итого

Ресурсное обеспечение:

Ресурсы	Характеристика (наименование, местонахождение, год выпуска/изготовления, наличие и номер страховки, балансовая стоимость)	Принадлежность (собственность / / аренда)
Местонахождение производственных площадей
Оборудование (производственное)
Транспорт (легковой, грузовой), год выпуска
Помещение под склад, кв. м
Денежные средства, руб.
Остаток сырья и готовой продукции (товара), руб.
Другое

Система налогообложения______________________________________________________

Валовая выручка за последний календарный год работы, руб.:

В среднем за месяц	I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал

Текущие платежи в бюджет за последний календарный год работы, руб.:

N,п/п	Наименование платежа	За I квартал	За II квартал	За III квартал	За IV квартал	Всего

Кредитная история за последние 3 года (кредиты банков, займы предприятий, физических лиц)

Источник кредитования	Сумма кредита, тыс. руб.	Процент по кредиту	Дата получения кредита	Дата возврата кредита (по договору)	Погашено (фактически), тыс. руб.

3. Описание бизнес-проекта

Наименование бизнес-проекта________________________________________________

Суть проекта (начало реализации бизнес-проекта, цели) _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ______

Собственные средства, привлеченные для реализации бизнес-проекта______________

____________________________________________________________________ ______

Поставщик, страна-изготовитель нового оборудования бизнес-проекта_____________

____________________________________________________________________ ______

Перечень затрат при реализации бизнес-проекта ________________________________

____________________________________________________________________ ______

Сырье: импортное ______ %; отечественное _______%, в т.ч. местное _______%.

Комплектующие изделия: импортного производства _____ %, отечественного производства ______%, в т.ч. местного производства _______%.

Планируемый период от начала реализации бизнес-проекта до получения первой

выручки за продукцию/услуги _______ месяцев.

Расчетный срок окупаемости бизнес-проекта ________ месяцев.

Планируемый объем дополнительных платежей в бюджет г. Рыбинска и внебюджетные фонды при реализации проекта ______ тыс. руб. в год.

Предполагаемое число вновь создаваемых рабочих мест ___________чел.

Предполагаемое число сохраняемых рабочих мест ________________чел.

Сведения о рынках сбыта предполагаемой продукции: _________________________________________________________________________ __

Потребители продукции (заказчики) ___________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Объемы сбыта по видам основной продукции в натуральном и (или) стоимостном выражении (г. Рыбинск, Ярославская область, Российская Федерация, экспорт)_________________________________________________________________ ____Участие в выставочной деятельности с целью продвижения продукции, услуг _________________________________________________________________________ ___

Конкурентоспособность:

основные конкуренты (в т.ч. производители продукции-аналога или функционально замещающей продукции): ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ________;

параметры продукции, по которым можно превзойти продукцию конкурентов (сравнительный анализ цен, качества, потребительских свойств, соответствие международным стандартам): _________________________________________________________________________ ___

Защищенность продукции патентами и товарными знаками _________________________________________________________________________ ____

Руководитель организации _______________________ / (расшифровка подписи)

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) (подпись)

Главный бухгалтер ______________________________ / (расшифровка подписи)

(подпись)

Дата М.П.